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巨星科比空难调查会议报告:飞行员的决策力不足,空间失定向导致了巨星科比遇难

 2021-02-10 11:07:00 来源:民航资源网 作者:陈建国  [投稿排行榜]

    NTSB在美国时间2月9日发布了关于美国巨星科比的空难报告,原文可以在NTSB下载。以下是原文翻译: 华盛顿(2021年2月9日)--美国国家运输安全委员会在周二的公开会议上确定,一名飞行员决定在目视飞行规则下继续飞行,进入仪表气象条件,导致飞行员空间失定向,失去控制,导致2020年1月26日,一架西科斯基S-76B直升机在加州卡拉巴萨斯发生致命的坠毁事故。 这架由Island Express Helicopters公司运营的直升机进入快速下降的左转弯,并坠入山区,飞行员和8名乘客死亡。该航班从加州圣安娜的约翰-韦恩机场-奥兰治县出发,前往加州卡马里洛。 坠机前约两分钟,在离地面约450英尺的高度,飞行员向空中交通管制设施报告说,他正在开始爬升,以使直升机 爬到云上。直升机以每分钟约1 500英尺的速度爬升,并开始逐渐左转。直升机到达离海平面约2400英尺的高度(离地面1600英尺),并开始迅速左转下降到地面。当直升机下降时,空中交通管制员要求飞行员 报告意图,飞行员回答说,飞行正在爬升到海拔4000英尺(约离地面3200英尺)。一名目击者先是听到直升机的声音,然后看到直升机在撞击前一两秒左右从云层底部出现,带左坡度下降。 导致事故发生的原因是飞行员很可能是由于自身的压力和计划延迟的偏差,这对他的决策产生了不利影响。NTSB还认定Island Express Helicopters Inc.对其安全管理流程的审查和监督不充分导致了此次事故。 不幸的是,我们继续看到这些同样的问题影响了原本经验丰富的飞行员在航空事故中的错误决策,NTSB主席Robert Sumwalt说。如果这名飞行员没有屈服于他给自己施加的压力,在恶劣天气下继续飞行,很可能就不会发生这次事故。强大的安全管理系统可以帮助像Island Express这样的运营商为飞行员提供所需的支持,帮助他们抵御这种现实存在的压力。 图片说明来自雷达跟踪西科斯基S-76B直升机飞行轨迹的最后一分钟。 (这张照片插图来自雷达跟踪西科斯基S-76B直升机飞行轨迹的最后一分钟。谷歌地球图片,NTSB图文叠加,作者:Bill English)。) 周二会议上讨论的报告强调了Island Express Helicopters Inc.对其安全管理流程的审查和监督不足。Island Express Helicopters Inc.缺乏文件化的政策和安全保证评估,以确保其飞行员始终如一地正确填写飞行风险分析表,阻碍了该表作为风险管理工具的有效性。NTSB认为,全面实施强制性的安全管理系统可以提高Island Express直升机公司管理风险的能力。 根据调查,NTSB共向联邦航空管理局和IslandExpress直升机公司提出了四项安全建议。这些建议涉及的安全问题包括:飞行前天气和飞行风险计划、空间失定向、空中航空决策、强制安全管理系统的好处以及飞行数据监控计划的好处。 最终报告的摘要,包括调查结果、可能的原因和所有安全建议,可在https://go.usa.gov/xsxU8。最终报告全文将在未来几周内公布。 以下图片来自于事故报告,可以解释飞机上发生了什么,以及为什么做出飞行员失定向的结论。 1整个飞行轨迹: 2飞机的高度和速度 3 飞机的高度、速度、爬升率、地形数据 4最后的轨迹和地形 5飞机的航迹和坡度 6 飞机的坡度和高度 7 飞行员空间失定向 事故的最终报告将会在未来几周发布,到时候我们再全文解读。 空间失定向和目视飞行进入仪表气象条件 关于空间失定向和目视飞行进入仪表气象条件已经发生多无数次的空难,这个是飞行员的禁忌之一。 飞行圈推出的FAA的《航空知识手册》中文版详细的解释了空间失定向的产生和训练方法,以及解决措施,还有对目视飞行进入仪表期限条件进行了多次的警告,这些在其他的几本手册里都有描述。 建议大家学习一下:‍‍‍

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    (供稿:爱飞行航空俱乐部

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