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建设并发展更加高效的航空安全文化

 2020-01-07 来源:民航资源网 作者:尹卫东  [投稿排行榜]

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      各航空公司正在建设并完善更加高效的安全文化,这种文化能够清晰地区别可接受的和不可接受的行为。这种高效的安全文化可在事件调查和报告重要的安全相关信息方面的情况时,鼓励各方面的共同参与并以此推动安全管理系统(SMS)的实施。

      波音人为因素管理工作组在实施一套广泛的维护人为因素安全管理方法和程序时,向各航空公司提供帮助。各飞机营运人常常咨询该工作组该如何实施这些方法和程序,如何促进一种高效的安全文化。

      在实施SMS的情况下,该文定义了高效安全文化的内涵。该文也描述处罚的局限性,提供了建设高效的安全文化的切实可行的措施并对如何在工作中如何应对低效行为提出了建议。

      建立SMS体系

      在世界范围内,大多数民用航空局方要么已经要求或者即将要求航空公司具备SMS系统(见联邦航空局(FAA)指令Order VS 8000.367A-民用安全(AVS)安全管理系统要求)。SMS体系包括具有应对性、主动性以及前瞻性的风险鉴别流程。

      消极反应

      一般事件和严重事件是基于以下理念完成调查的,即各公司都应当从他们自身的差错中吸取教训,而这些差错提供了有价值的信息。

      维护工作中风险鉴别流程的一个例子,即维护错误决断辅助(MEDA)流程。

      主动性

      确认安全风险的组织行为模式是基于相信系统失效能够实现最小化的分析方法。它通过在系统失效发生前,确认系统内的安全风险来实现。包括质量保证和自愿报告系统,比如风险报告系统和民用安全行动计划(ASAP).

      前瞻性

      前瞻的途径/程序能够实时地捕获日常经营中的系统表现。它相信能够最好的实现安全管理的办法就是通过从不同的资源中主动找到可能预见安全风险的信息。这些资源,包括维护可靠性方案,飞机健康管理程序以及维修流程运行安全评估(LOSA)。维护用LOSA是一种工具,它通过观察维修人员在日常维修工作中的行为来收集安全数据。

      SMS体系在一种对应的安全文化氛围中实施会变得更加有效。欧洲民航安全局首先在其基本规章(EDC 216/2008)中提出了“安全文化”的概念。该规章指出,报告事故和其他安全事件应该会更容易,这可通过为鼓励报告安全信息而建立一种不受惩罚的氛围实现。

      英国一份健康与安全行为研究报告回顾了安全文化和安全氛围相关文献并确定了与安全文化相关的三个方面的内容(如下).国际民航组织在其SMS培训中讨论了“不受惩罚的报告系统”。“不受惩罚”意味着雇员不应该因报告了坏消息而受到处罚(例如事件和安全风险)。

      安全文化中相关的三个方面

      安全文化指“个人和组织价值,态度、观念、能力和行为模式等可以决定一个组织的健康和安全管理系统的责任、方式和水平”。包括以下三个方面:

      心理因数:人们是怎样感受的。能够被描述为组织的“安全气候”,它关注个人和组织的价值、态度及能力。

      行为因数:人们为什么这样做。安全相关的行为和表现。

      情景因数:组织有什么。政策、方法、规章、组织体系以及管理系统。

      优秀的安全文化的定义

      1997年,在《管理组织事故风险》一书中,James T. Reason写道,优秀的安全文化包括五个要素:

      信息文化。安全系统的管理者和执行者具有最新的有关人、技术、组织以及环境因素方面的前沿知识,这决定了系统安全是一个整体。

      报告文化。人们愿意报告过失及未遂事件。

      学习文化。人们具有从安全信息系统得出正确结论的意愿及能力;并在需要时,愿意进行重大的改进。

      弹性文化。组织的灵活性通常具有从传统分级体系中剥离,接近专业性体系的特征。

      公正文化。信任的氛围是现实存在的。应鼓励甚至奖励那些提供安全相关的基础信息的人们。然而,在可接受的行为与不可接受的行为之间也应有一道明确的界限。

      在上述这些因数中,“公正文化”是关键并且是其他因数的基础。“公正文化”是指一家公司如何应对纪律问题,但它并不代表处罚措施的缺失。

      “公正文化”强调在组织及其雇员间共同承担责任的理念。在“公正文化”里,作为个体的雇员不能为他或她不能控制的系统失效承担责任。但这并不意味着就可以容忍故意漠视规章的行为、粗心大意的行为或严重不端的行为。在“公正文化”里,事件调查应不局限于发现“谁”做的而要追寻“为什么”这样做。那些可能导致失误和违章的系统性问题将得到纠正。“公正文化”认识到大部分的不安全行为是诚实的失误,并且通过处罚也不会有更多的纠错或预防效益。根据成因,大约百分之十到二十的造成坏事的行为是由于个人问题(如自满),而其他百分之八十到九十都是系统问题造成的。比如,培训不足、使用不正确的设备和/或机库设施、被误导的或不正确的维护工作信息、设计问题、不恰当的工作交接程序、工作中断以及时间压力。如果这百分之八十到九十导致的一起不安全事件的行为是源于系统问题,那么处罚就不是事件的关键所在。

      “公正文化”不完全排出处罚;相反,当在对那些正在被违反的不可接受的行为明确其相关潜在的处罚时,就在可接受的行为与不可接受的行为之间划上了一条明确的界线。通常情况下,“公正文化”应当趋向于总体处罚的减少。管理必须也应该保证,对公司中任何违反了不可接受行为的成员的处罚具有一贯性。那些可接受的行为和不可接受的行为应该通过清晰的、书面的,易于查询的方式并通过培训以便所有雇员知晓。

      例如,一家公司可以明确要求“在维护工作收尾时故意跳过一项操作测试是不可接受的”。如果一名技术人员不顾工序而选择跳过操作测试,那么将会有几种形式的处罚。另外,如果一名技术人员由于力矩扳手不准而过分拧紧了一颗螺栓,那么,他或她不应当受到处罚。同时,公司的处罚应该基于行为本身而不是基于由此行为导致的后果。

      处罚的缺点

      根据心理学家Carole Wade 和Carol Tavris在《心理学》一书里引用的结论,把处罚当成一种行为的控制方法有很多局限,如:

      处罚常常被不恰当的执行。

      当人们生气时,可能会基于情绪而非事实来作出决定。处罚可能在没有了解详情并慎重收集事实的情况下草率的做出。

      被处罚的人常常表现焦虑、害怕或愤怒。

      处罚的效果可能是暂时的,也有赖于受罚者是否在场。人们可能仅仅得到“别被抓到”的教训。

      处罚常常只能提供少量信息。它可能告知当事人哪些没有做到,但常常没有告知当事人他或她应该怎么做。

      从心理学的角度讲,处罚的效果比强调的效果差很多。处罚雇员教会了他们哪些是不能做的(或不要被抓到的),却没有教会他们哪些是被期望的行为。由于每个雇员不可能时刻被看到或监控,因此,终极目标应是让员自身完成优秀的、被期望的行为。处罚常常导致雇员隐瞒问题和差错。

      例如,一家公司预留一个月的“无差错”奖金,并且其占到员工月工资的很大比例。没有这些奖金,他们的日常生活会受到影响。结果就是,公司所有的维护技术人员达成了一个心造不宣的协议,没有人会揭露一项在维修工作中的差错或问题。在拆装工作中损坏了一个部件时,技术人员也不会报告,这样的话,他们也不会收到处罚-即被扣去“无差错”奖金。他们等着飞行员在商业发行中发现这些问题。

      安全文化在美国的发展

      从上世纪90年代开始,民航安全文化在美国有三个发展阶段:

      第一阶段。航空公司应用事件调查工具,如MEDA来系统化的调查由维护造成的事件。在此之前,航空公司倾向于责备技术人员的差错。航空公司管理部门担心如果他们认同MEDA调查结果,他们会失去处罚其雇员的能力。随着使用MEDA进行系统化的调查的深入,航空公司开始观察那些导致事件、造成技术人员失误的各位因素。各组织开始意识到大多数失误源于系统问题而非个人原因,如自满。处罚技术人员而不修复系统问题,对将来减少类似失误发生的可能性起不到任何作用。

      第二阶段。FAA察觉到如果通过调查信件和取证行为来处罚技术人员,那么技术人员将不再自愿地报告重要的与安全相关的信息。FAA鼓励航空公司建议一套ASAP程序(详见咨询通告120-66和120-66B),一个由FAA、公司管理层以及雇员发起的共同计划。一套ASAP程序鼓励雇员报告工作中的安全问题(例外,不正确的完成维护工作、疑似漏项、危及安全的情况及风险)。如果报告被事件调查委员会所接受(含来自FAA、航空公司管理层及雇员的代表),则不管相关事件有多大或其财政影响有多大,FAA承诺不会针对相关技术人员提起诉讼,并以此为交换条件得到相关信息,否则,相关的信息将可能不被知晓。

      第三阶段。航空公司促进并建设“公正文化”。

      应该注意到上述各阶段并不是按顺序的或互不相关的。它们常常相互重叠又共同发展的。

      建设高效的安全文化。

      航空公司文化如果过分强调处罚,这与SMS系统是不相容的。这是因为处罚让人们不再自愿报告安全事件和危及安全的情况;在参与事件调查时,让他们也不再乐于提供相关信息;并且当他们在进行日常工作中如察觉受到监视,将使其本来正常的工作表现变成一种机械模式行为。

      建设并保持优秀的安全文化,管理部门必须考虑采取以下行动:

      ■ 告知雇员什么是可接受的行为以及什么是不可接受的行为(见下述“关键行为”)

      关键行为:

      一项“关键行为倡议”是航空公司减少技术人员在飞机维护中失误的所有努力的一部分。“关键行为”是指可使可能影响飞行安全及可靠性的维护失误的频率及其影响最小化的维护行为。某航空公司的程序包括下列关键行为:

      1、 当完成关键系统或主要结构维护工作时,在开始工作前,应回顾现行有效的维护手册。

      2、 对不是工序中指定的所有额外拆装应做好记录(以便修改标准工序)。

      3、 在一项工作转换的最后状态或在开始转到一项新工序时应做好(交接)记录。

      4、 对那些在工作区域内的也有可能不易察觉的拆装件应做好挂签。

      5、 在安装任何一个航线可换件后,应确认每个相邻件连接件的完整性。

      6、 应完成所有要求的检查和测试。

      7、 当关闭盖板时,应对安全相关的区域进行最终确认。

      ■ 从雇员得到他们同意并将遵守这些关键行为的承诺。

      ■ 从管理者那里得到他们不会要求技术人员违反任何关键行为的承诺。

      ■ 保证相关领导和管理者监督其一线雇员,以确信他们执行公司的安全政策(如,执行关键行为并努力做到不参与那些不可接受的行为)。

      ■ 如果一名雇员没有执行关键行为并参与了不可接受的行为,则一定会有后果(如,被指导或口头警告)。尽管如此,在不可接受行为与无可指责的不安全行为之间是有灰色地带的,所以,是否处罚就必须就事论事。

      最后,建立并保持优秀的安全文化需要行政管理的介入。只有从上到下的联动,重要的安全改善才会成为可能(见下“发展高效的安全文化”)。SMS系统强调公司首席执行官CEO,而不是安全或质量主管/经理,才是安全的责任经理。

      发展高效的安全文化

      根据Heather Baldwin发表在民航周刊和空间2012上题为“搬掉路障”的文章,下述三个理论是根本改变公司文化、实现向更积极和有效的“公正文化”的关键。

      诚实

      一贯性和可预见性有益于建立信任。如果雇员知道一项安全政策/程序适用于公司的每个人,并且是被公平的强制执行,则违反这项政策/程序的后果就会被百分百之一百的预见到;其执行情况将会得到改善,随之而来,安全性也将得到改善。

      承诺

      基于承诺的安全比基于执行的安全文化更积极,这是因为雇员更愿意参与其中。为鼓励一线员工(如维护技术人员)更积极的参与,他们必须经授权并给予更多的控制权。例如,他们能够参与改善工作流程的行动。当一线员工感觉他们的意见得到管理部门的重视,他们会变得更加主动和积极。

      透明

      建立一种允许员工无惧发表其看法的机制。如果没有这样的机制或不可能建立起这样的机制,应该找到其根本原因。有时,存在这样的机制但不起作用,比如一个无用的意见箱,又或者是一名把收集员工意见当做一种例行公事,却不是真正在倾听员工心声的经理。

      如何处理工作中的低效行为

      低效行为(如,“每个人都这么做“)应该被看着一种系统问题,而不是个人问题。低效行为是不可接受行为未被纠正的结果,人们的已经察觉到其不正确却容忍其发生。

      管理者也需要成为关键的可接受行为的模范遵守者,并在他们违反了规定后与一线员工一样有相同的后果。否者,雇员也许会由此对出不当的结论,即,规定不总是必须遵守的。例如,如果航空公司要求每个人在机库都要戴上护目镜及耳塞,那么管理者也需要在机库戴上护目镜及耳塞,并且要监督并纠正雇员未能正确使用这些个人保护设备的行为。当然,在机库内和一线维护区域配备护目镜和耳塞就变得很重要了,这样,技术人员就能够很容易的得到它们。

      总结

      大约百分之八十到九十的导致安全事件的行为是由系统问题造成的。应该集中精力纠正系统问题而不是责备当事人。高效的安全文化是在清晰地界定可接受行为与不可接受行为的同时,也明确规定,在违反不可接受行为时,会有相应的处罚。这种文化鼓励雇员保持专业的责任心并自愿揭露安全相关的隐患,如失误、安全相关及有安全风险的行为。这种文化专注于理解并找到安全问题的成因而不是责备犯错的技术人员。在这种自主报告的环境中,安全相关(如有完全风险)的问题将得到解决,而这会极大的鼓舞士气。

      注:该文编译自波音AERO 2014第一季度版标题。“Creating a More Effective Safety Culture”(建设一种更加高效的安全文化)

      原文作者:Maggie J. Ma,博士,注册人力资源专家,系统工程师,维护人为因素

      William L. Rankin,博士,波音技术专家,维护人为因素

      航空公司正在建设一种更加高效的安全文化。该文从建立SMS体系入手,回顾了安全文件在美国的发展情况,对中国各航空公司建设、发展具有自己公司特色的高效的安全文化有借鉴意义。

      该文原文发布与于2014年,时间较久远了。译者2016年初次翻译此文,三年来多次回顾,每次都有收获。2020年来了,再次回顾又有不同的收获。

      不当之处,请读者不吝赐教。

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