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“XA-42飞机特技训练坠机事故”调查报告发布

 2019-07-18 来源:民航资源网  [投稿排行榜]
2019-07-18 17:24:25

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“XA-42飞机特技训练坠机事故”调查报告发布

  图:民航局发布“XA-42飞机特技训练坠机事故”调查报告

      民航资源网2019年7月18日消息:近日,民航华东地区管理局发布“XA-42飞机特技训练坠机事故”调查报告。

      2018年7月13日,XA-42/B-10NE号机在射阳通用机场进行本场特技科目训练。教员前座副操纵,学员后座主操纵。飞机17:35(北京时间,下同)开车,17:42起飞,按计划完成了第一套选定动作训练后,17:57分机组在进行另一组动作训练时坠毁,坠机地点位于距射阳机场344°方位约2公里处的一块农田里。机上共两名飞行员,全部遇难。

      调查组通过对目击者的走访,现场残骸的勘察,以及结合飞机制造厂家给出的发动机参数报告,分析后认为造成该事件的最大可能原因是由于飞机在特技飞行过程中,进入复杂状态后未能及时改出,高度不足,导致飞机坠毁,机上两名飞行员当场死亡。

      依据中华人民共和国国务院令第493号《生产安全事故报告和调查处理条例》,该事件是一起人为原因私用特技飞行通用航空一般事故。

      以下为调查报告部分内容。

      事件信息

      1.1事件经过

      2018年7月13日,XA-42/B-10NE号机在射阳通用机场进行本场特技科目训练。教员(呼号天空01)按计划检查学员(呼号天空07),教员坐在前座副操纵,学员坐在后座主操纵。学员于17:29请示开车,17:42使用射阳机场22号跑道起飞。起飞之后爬升到2500英尺,右转加入右三边在跑道西侧开始实施动作配套。17:49学员请示高度1000(米)转飞通场,塔台指挥员同意并询问了B-10NE飞机油量,学员回答35升。随后教员通话询问今天空域可使用高度,指挥员回答今天空域可使用场压高度1500米以下。后教员与同时在本场训练的B-10VZ飞行员(呼号天空19)确认了两机飞行间隔,并通报其将在机场上空大半径盘旋,高度2000英尺(600米)。由于塔台房顶遮蔽,飞机在跑道上空的动作指挥员无法目视。根据塔台指挥员笔录描述,当指挥员再次发现飞机时,B-10NE高度约500-600英尺,在塔台360-010方位,距塔台直线距离约4-5公里,飞机以大俯角慢速螺旋下降,俯角目视约70°。塔台指挥B-10NE注意高度,飞行员无回应,指挥员目视观察到B-10NE飞机继续下降,状态无明显变化。后该机被远处的树木遮蔽,与指挥员失去目视联系。指挥员通过无线电重复呼叫天空07、天空01,机组无回应。

      随后,副队长报告相关部门及领导后带四人外出寻找飞机,并请求地方政府110、120帮助寻找,十分钟左右,接报已找到飞机位置。找寻人员到现场时,发现已经有大量的人群在现场围观,110和120已抵达现场,120医护人员正在搬移两名飞行员,现场有警察维持秩序,医护人员给飞行员做检查,确认机组成员已无体征。

      1.2人员伤亡情况

      机组共2人,当场死亡。

      1.3天气情况

      根据射阳通用机场当日发布的机场天气情况报:地面风180/05,能见度大于10公里,少云1-2个量,云高360米,气温32℃。

      1.4航空器损坏情况

      机翼大梁之前于防火墙之后处完全分裂状态,机身与发动机之间有约2米远的距离。发动机斜插入地下,发动机下部包皮已全部成碎片,上包皮损毁,主轮及起落架支柱均插入地下,左起落架轮毂与支柱断裂脱离,轮舱罩已成碎片,发动机架全部断裂,滑油管路部分断裂,排气管已严重变形,发动机底部滑油已漏完,滑油池破裂,发动机进气口断裂脱离。

      螺旋桨调速器断裂脱离,螺旋桨其中两个叶片与桨毂根部断裂,另一片桨叶已撞击成碎木片,法兰盘严重变形。

      座舱盖完全破碎,只剩下右侧铰链连接部分及少量的玻璃,玻璃碎片撒落飞机周围最远处9.6米。

      飞机前油箱破裂成两半,剩余燃油已经渗透至地下,燃油泵及燃油滤随发动机一起拖拽出去与机体分离,飞机电源导线扯断,前舱左右脚蹬脱离机身带着钢索置于机身分离处,前舱仪表板与机身分开,只剩高度表和载荷表,空速表与仪表板脱开,前舱仪表板后部各计算机均损毁,左右脚蹬脱离机身,左侧油门杆脱离机身散落于发动机左侧,座椅及后支架全部损毁断裂,座舱底部全部损毁断裂未脱离,升降舵操纵杆断成三节,左右副翼操纵连杆断裂。

      飞机左大翼脱离机身约2米之外,机翼复合材料蒙皮完全脱开,碎成若干碎片,空速管断裂,铲刀(在机翼下与副翼相连并随动的小翼)和标志线均折断,散落周围约5-6米范围,左副翼与机翼分开状态。

      右大翼与机身连接,机翼蒙皮破裂未脱落,副翼连接于机翼上,标志线散落于机身尾部右外侧约2米,铲刀与机翼断裂。

      尾轮偏左斜向撕破固定点,方向舵和右侧平尾破裂部分撕裂,右侧升降舵蒙皮上下脱开。

      1.5人员情况

      教员,男,部队退役飞行员,持有商用驾驶员执照。总飞行时间约3000小时,其中XA-42飞行时间26小时。体检合格证有效期至2019年1月14日。

      学员,男,部队退役飞行员,于2018年7月取得私用驾驶员执照,总飞行时间约800小时。

      1.6航空器情况

      1.7飞行数据

      根据飞机生产厂家对事发飞机发动机参数记录仪的数据还原发现,直至飞机坠毁前,飞机的进气参数一直处于变动状态。调查组对该数值分析后,认为该机的油门处于一种由慢车至全推力又收至慢车的循环变化的状态。

      1.8其它情况

      经调查,该机机载燃油约57升,其中机身前油箱加满,机翼油箱未加油,与该公司以往特技飞行时加油情况一致。事发后,调查组现场采集该机油箱内剩余油量样本,保存送检。根据中国民航局检测中心2018年7月23日出具的报告2TC-HY-2018041显示,该款100LL航空汽油符合要求。

      分析

      由于XA42/B-10NE号机在此次事件中损毁严重,该机未安装飞行数据记录器和舱音记录器,现场未发现从飞机起飞至坠地整个过程的实时视频监控资料。塔台指挥员在发现B-10NE飞行状况不正常时仅是坠地前几秒钟,未看到下坠前的完整情况。指挥员发现飞机情况不正常时曾尝试与机组联系,但未得到机组回应,故塔台陆空通话的录音也无法帮助判断本次事故发生时的具体情况。综上原因,此次事件严重缺乏调查所需有效证据,因此难以查明导致飞机失事的准确原因,事故调查的结论主要依据发动机参数及相关人员的笔录整理推断。

      2.1过程分析

      根据目击者描述,飞机坠地前“先翻滚再往上拉升,声音比较大,后面飞机俯冲,俯冲时带着翻滚,感觉跟以往不太一样,感觉飞机有点飘,感觉没有力度。以往离地200-300米左右,就应该拉升了,但这次没有。”根据现场残骸测量,飞机坠地时俯角不大,发动机嵌入较软农田不到50厘米,残骸分布范围不超过10米,坠地后也未起火,说明坠地时速度不大,与目击者描述一致,与公司另一飞行教员分析判断也一致。残骸分布情况,发动机、左起落架、左机翼先后触地与机身脱离,机身受冲击反弹后退约2米,并逆时针旋转约60度,地面没有飞机滑行痕迹,碎片散落均匀,说明接地时飞机小俯角、略带左坡度,与之前多起螺旋坠地的情况一致,故调查组判断飞机是进入复杂状态后未能及时改出,直至撞地。

      2.2发动机工作状态

      根据厂家读取的该机发动机参数可以发现,直至坠地,该机发动机进气压力数值一直处于慢车至满推力又收回慢车的循环过程,该种情况,与飞机进入螺旋后,改出时的收油门操作动作相符,判断此时机组一直在执行增减油门的动作试图将飞机改出螺旋状态,且结合目击者描述,过程中可以听到发动机运转的声音,调查组认为飞机坠地过程中发动机仍处于工作状态。

      2.3人的因素

      据了解事发前没有发现当事人饮酒和服药,身体和精神状态良好。同时,根据公司另一飞行教员描述:“载荷表指示最大值是特技飞行中的常见情况,且此表记录数值为瞬间最大值,此类特技动作不会造成失能,即使飞到最大载荷,他们的身体也没有问题,而且两名飞行员同时失能的可能性很小”。且结合发动机进气参数数值一直变动的这一情况,调查组认为机组由于机动飞行造成空中失能导致飞机失控撞地的可能性较小。

      发现和结论

      3.1发现

      (1)飞行人员飞行执照和体检合格证有效;

      (2)该机国籍登记证、适航证和电台执照有效;

      (3)此次飞行任务属于私用飞行范畴,符合局方相关规定;

      (4)该机燃油品质符合要求;

      (5)未发现飞行员有食用酒精、药物、毒品的情况;

      (6)事发过程中发动机处于工作状态;

      (7)当日陆空通讯设备工作正常;

      (8)当日天气符合飞行标准。

      3.2结论

      调查组认为该事件的最大可能原因是由于飞机特技飞行过程中进入复杂状态后未能及时改出,高度不足,导致飞机坠毁,机上两名飞行人员当场死亡。

      依据中华人民共和国国务院令第493号《生产安全事故报告和调查处理条例》,该事件构成一起人为原因通用航空私用特技飞行一般事故。

      安全建议

      航空公司在特技飞行中注意安全裕度,尤其是在飞行高度上要严加管控,提高飞行员安全意识,结合本事件制定相关安全控制措施。

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