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“R44/B-70JP喷洒作业时坠机事故”调查报告发布

 2019-07-15 来源:民航资源网  [投稿排行榜]
2019-07-15 11:14:47

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      近日,民航华东地区管理局发布“罗宾逊R44/B-70JP喷洒作业时坠机事故”调查报告。

      2018年7月21日,R44/B-70JP号直升机在江苏省宿迁市宿豫区三台山国家森林公园附近执行农林喷洒作业飞行任务。18:19左右,飞机在由南向北飞行过程中与三台山国家森林公园内一组东西向高压线线路刮碰,空中解体为三部分后坠毁,机上1名飞行员抢救无效后死亡。事故造成事发地周边一组高压线路跳闸,高压线部分损坏,经电力公司维修后恢复正常。

      调查组经过对事故现场残骸及障碍物勘查、目击者的走访、GPS数据采集分析等工作,最终认为该事件的最大可能原因是:直升机飞离起降点作业过程中,飞行高度较低,速度较大,人员较为疲劳,当发现航路上存在的高压线线路时,避让不及导致直升机与高压线刮碰,解体坠毁。

      依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令),该事件构成一起机组责任原因的通用航空事故。

      以下为调查报告部分内容。

      事件信息

      1.1事件经过

      2018年7月21日,R44/B-70JP直升机在江苏省宿迁市宿豫区三台山国家森林公园附近执行农林喷洒作业飞行任务。公司共派出4名员工,两名飞行员,一名飞机维护人员,一名机械员(负责勤服工作的人员)共同执行该次任务。下午16时许,由机长独自驾驶航空器开始进行药物喷洒作业,其余人员地面保障,总共计划往返作业9趟。根据公司《飞防架次统计表》记录,当日18:17,飞机起飞,开始第九架次的喷洒作业,飞行线路为起降点以东地区,由南向北飞行。18:19左右,飞机与事发地一组东西向的高压线发生擦碰,坠落在宿迁市三台山国家森林公园内,航空器损毁,机上1名飞行员(机长)经抢救无效死亡。

      1.2人员伤亡情况

      机组共1人,1人死亡。未造成地面人员伤亡。

      1.3航空器损坏情况

      机体解体为三部分,第一部分为尾部安定面尾桨部分,从尾梁后根部齐根断裂,防护杆有一半存留,发现有刮擦痕迹,另外一半折断。尾桨未脱落,一片尾桨中部有撞击后小的凹坑,另有不同程度小的划痕。下部垂直安定面有硬币大小的烧蚀,后缘中部有5毫米左右呈三角状烧蚀破损痕迹,侧面有小面积烟熏发黑现象。尾椎从根部断裂,成锯齿型,有受力后形成的较深横槽,周围有烧蚀发黑迹象。

      第二部分为尾梁,尾梁尾部壳体有刮碰后形成的长凹坑,传动轴有一半暴露,观测后判断应是被拖曳出尾梁。

      第三部分为机身,机身严重损毁,成侧翻状态,顶部机身卡在树杆底部,已凹陷。

      旋翼未脱落,一片旋翼成z字型折叠在土里,另外一片旋翼成立起状态,旋翼顶端有明显放电烧灼痕迹。

      发动机无明显漏油现象,未发现明显碰撞痕迹,左侧雪橇脱离机身,从横管处可观察到明显挤压褶皱。燃油油箱未破裂,油箱盖处于拧紧状态,未观察到燃油泄漏,油量抽出后有13加仑左右。药箱脱离机体,已严重破损为两半,喷杆与抽药泵分散在机身周围。

      1.4其他损坏情况

      事件造成事发地周边一组高压线路跳闸,高压线部分损坏(图示高压线由左往右第三根线束破损,且有放电烧灼点),经电力公司维修后恢复正常。高压线破损位置经纬度为N34.052303,E118.328202。

      1.5人员情况

      机长,男,25岁,2014年10月10日获商用驾驶员执照,体检有效期至2019年4月16日。

      1.6航空器情况

      1.6.1基本信息

      该机型号为R44II,制造商为美国罗宾逊,出厂序列号为13900,出厂日期为2015年11月6日。

      发动机型号为IO-540-AE1A5;发动机序列号为L-36303-48E。

      最大起飞重量1134千克,空重710千克,最大商载408千克。

      企业于2016年4月29日引进到岸组装该机,截止事发前一日,总飞行时间392.11小时。

      根据该企业重要修理改装记录表明,飞机于2017年3月4日加装R44III农林喷洒设备,改装地为渭南航站,改装文件、手续正常。

      1.6.2近期维护情况

      2018年7月20日B-70JP号机发电机故障,21日早上放行人员更换该机发电机,测试正常,并由当事机长试飞,确认直升机适航后放行航空器。飞行记录本记录,该机自早晨08:50分起,在江苏省沭阳市有过多次起降,未见故障报告,放行情况正常。当日下午16:13分,记录飞机于江苏省宿迁市起飞,事发前最后一次落地时间记录为18:15分,该次落地未关车,勤务人员加药后,18:17分,飞机最后一次起飞,两分钟后于事故地点坠毁。经统计事发当日共计飞行6小时46分,23架次,执行第24架次飞行任务过程中发生事故。

      1.7天气情况

      根据中央气象台官网天气预报数据显示,宿迁市7月21日,晴转多云,27℃-34℃,东风,微风,能见度好。

      1.8数据记录

      事发飞机机长使用iPad设备中的奥维互动地图作为电子地图辅助飞行,根据该软件数据显示事发时飞机高度和速度未见明显改变,转角在19分18秒有一个较大幅度的变化,由0°转为56°。

      1.9残骸及事故现场情况

      飞机与高压线剐蹭后坠毁解体,机身、尾浆、尾梁、农药喷洒设备分离。机身主体位置距高压线破损位置直线距离约140米。

      事发地为宿迁市宿豫区三台山国家森林公园,公园内植被覆盖较为密集。当地电力公司有一段高压线穿越公园,高压线线路与林木间距离较近。

      机舱内高度表指示场压高度103英尺(约32米),进气压力表指示为28百帕。

      分析

      2.1GPS数据

      根据GPS软件记录到的数据显示,飞机坠毁前,其飞行状态都基本一致,未记录有明显的飞行速度、高度变化的情况,故判断飞机因操纵系统突发故障而导致坠机的可能性较小。GPS设备于19分18秒停止记录,而iPad设备在调查取证时处于关机状态,后开机发现电量为51%,不存在因低电量而关机的可能,同时调查发现飞机高度表、进气压力表等仪表坠毁后依然指示为空中位置的数值,故判断最大可能为飞机接触高压线后,强电流造成机载设备关机造成。飞机GPS位置读取后发现,飞机在以一个匀速由南向北飞行,飞行路线和高度与此条南北向的高压线存在可能的交点,数据记录中,飞机转角在19分的16秒至18秒两秒钟内变化了50°,而此之前一直无明显变化,另外进气压力表显示为28百帕,高于红线两个百帕。调查组认为这些数据的最大可能是机组在16秒时发现高压线,急操纵避让而造成的飞机突然的转角变化和过大的进气压力值。同时记录显示,该次作业前,机长曾在此地段有过一次飞行往返,但在机长的GPS地图中未发现关于铁塔和高压线的相关标注。

      当日地方电力公司记录的高压线跳闸时间18:19,与机组携带的GPS数据内记录的最后时间基本一致,判定18:19分为事件发生时间。

      2.2受损情况

      根据调查发现,传动轴和尾浆接口及垂尾与尾梁断裂处均有明显的扭断状痕迹,且在一侧尾浆中段发现明显的砍击状凹痕,判断最大可能是由于飞机尾浆遭到外物卡阻,发动机扭力造成尾梁和尾翼部分断裂进而造成机体解体。飞机断裂后的三部分主体上均发现有高压电烧灼痕迹,而此位置高压线组共6段,其中只有一段有断线情况,判断最大可能是飞机整体接触该段高压线后造成机体放电烧灼同时由于尾浆受高压线卡阻,与尾梁和机身扭断分离后解体失控坠毁。

      2.3人的因素

      调查发现,该次作业为单人飞行操纵作业。经统计事发当日共计飞行6小时46分,23架次,第一次开车时间为早上8:50,距离事发已有近10小时。过程中,机长除负责飞防作业外,还负责联络拖车将航空器由沭阳市运至宿迁市等任务,机长的任务复杂且工作量大,其人员疲劳的风险较大。

      发现和结论

      3.1发现

      (1)失事飞行员持有现行有效的飞行执照和体检合格证。

      (2)飞机持有有效的国籍登记证、适航证和电台执照。

      (3)当日天气符合飞行标准。

      (4)飞行员未按运行手册要求对作业区障碍物进行标绘。

      (5)事发区域高压线路未设有警示标示物。

      3.2结论

      调查组认为该事件的最大可能原因是:直升机飞离起降点作业过程中,飞行高度较低,速度较大,人员较为疲劳,当发现航路上存在的高压线线路时,避让不及导致直升机与高压线刮碰,解体坠毁。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令),该事件构成一起机组责任原因的通用航空一般事故。

      安全建议

      (1)飞行员应加强飞行高度、障碍物的风险管控。

      (2)民航局加强与相关部门的沟通,为高压线塔加装空中警示标志物,便于飞行人员观察,降低高压线塔对通航飞行的安全风险。

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