【专业分类】民航安全

　　（一）《卫报》所披露的迪拜航空413项书面航空安全报告

　　2016年7月29日，英国《卫报》详载披露了该报所调查的迪拜航空内部安全报告系统中的413项书面航空安全报告。该报告涵盖了2016年3月至4月所有由该公司飞行员记录并提交的事故征候与不安全事件。

　　总体而言，报告共涵盖以下主要问题：42项和疲劳相关的的投诉或经历、25项鸟击、10项医疗紧急情况、 5项对飞机的激光照射事件、一项炸弹威胁、一项与“狗”相关的跑道入侵事件以及一起由于错误的装载所导致的不安全事件等。

　　《卫报》曾就报告所披露的内容及时联系了迪拜航空。迪拜航空承认公司排班制度与人员疲劳问题已经成为迪拜航空“开放式安全报告体系”的一部分，但所占比例很小。同时坚称自己一直倡导“无惩罚”的企业文化以增强飞行人员对安全的更多关注度。发言人亦强调“报告系统的设计就是鼓励飞行员尽可能地递交所有与安全相关的问题”，“公司从不会要求机组成员超时飞行，所有的航班计划均在法规允许的限制以内运行”，“公司以安全为核心的运控系统会为每一名机组成员提供一个安全的、可控的框架”。

　　（二）迪拜航空公司飞行员的反馈

　　然而同公司自我评价相左的是，就上述文件所批露的内幕与潜在的风险，在采访中许多飞行员认为迪拜航空的安全正濒临悬崖的边缘。

　　比如FZ981航班坠机事故发生后的一段时间内，许多机组在报告中持续投诉个人过度疲劳及公司潜在的高风险性机组排班制度。他们在报告中写到：“公司持续地要求机组人员在航班延误时行使自由裁量权（即自愿加班），这对当值机组而言是不安全且无益的，尤其是在机组已经表明对于持续行使自由裁量权感受到不安全时!”，“人为施压会令人反感，然而通过甜言蜜语等手段故意取悦于机组试图让他们做一些超出安全裕度的事情同样是一种非专业和极其危险的做法！” 还有飞行员表示受到飞机坠毁因素的影响感觉在 “极端压力”状态下已经无法安心工作，自身亦没有信心保证飞行安全。一名机组成员在报告中表示：“公司正经历极度的混乱，机组执勤时间经常被任意地列入规定的门槛极限，机组排班部门确实需要关注他们所要求别人去做的事是否恰当”。另一名飞行员更愤怒地在报告中写到：“我同样质疑他们为何只是关注并获取那些被认为没有行使自由裁量权飞行机组的名单。简直荒唐透顶！这是令机组人员极其不快的行为，管理层必须对这种做法彻底摈弃！”而航空公司则表示，他们获取机组人员的名单之目的只是确保“机组在航后有充分的休息时间”。然而已曝光的飞行文件似乎表明那些一直抱怨自己太累以致无法承受更多负担的飞行员现今仍在飞行。

　　报告还批露了部分机组失能的特情。比如在一次由基辅飞往迪拜的航班中，当值在座机长突然脸色苍白、恶心和头晕。怀疑自己受到低血压影响，该名机长呼叫客舱乘务员以谋求帮助，另一名于返程航段处于休息期的机长被副驾驶紧急召唤进入驾驶舱，在机组通过卫星电话和公司总部联系后，该名处于休息阶段的机长被临时授权执行后续航段直至安全落地。

　　此外，三万英尺的炸弹威胁、多起鸟击事件、来自地面不明激光对空中飞机的照射、醉酒的旅客、紧急医疗救护以及飞行员在起飞过程中忘记松开停机刹车等不安全事件亦在坠机发生后在书面报告中列出。

　　公司一名经常运营中东、欧洲、亚洲和非洲的飞行员在采访中直言: “当我和同事们一起飞行时，我能够真切地感受到飞行人员们正逐渐对公司安全丧失信心。”另一名飞行员更是声称他面临的许多工作时间实际上是违法的。他在递交的报告中对公司的排班安排与做法大声疾呼: “这是非法的!!!!!...这会导致更加危险的状况。”

　　除了疲劳风险外，航空安全报告还涉及了另外一些不安全事件，比如:①部分飞行员“危险的”飞行技术与糟糕的驾驶舱资源管理能力令人对其资质与能力表示怀疑。②一名飞行员曾坦诚自己在遭遇严重颠簸时脑中曾一片空白而无法控制飞机。③一名资深机组成员被控诉在执勤过程中于公务舱中沉睡并且在被叫醒后继续打盹。④一名飞行员曾抱怨由于地面错误的配载导致飞机始终处于不稳定飞行的状态。⑤一名俄罗斯籍乘客在3月份一次飞往基辅的航班上声称安插了一枚炸弹。飞机紧急降落后，在随后的检查中却并没有在飞机上找到任何炸弹等。

　　（三）迪拜航空的声明

　　该报告经媒体披露后，迪拜航空公司第一时间仍坚称它 “遵守所有由监管机构颁布的法规条例”，公司始终“以一种开放，透明和保密的方式，鼓励员工报告所有他们自身认为可能与安全后果相关的详情。我们调查所有空中安全报告的每一项，以便评估和了解他们是否有任何不规范操作和任何不安全问题。”发言人再次强调公司积极倡导“无惩罚”的安全文化以便飞行员的报告能够引起更多的广泛关注而不用担心遭到报复。

　　迪拜航空同时表示，任何感觉由于过度疲劳以至于无法从事后续飞行的飞行员均可以按照“无处罚后果”原则从执勤岗位退出，同时还指出反应疲劳报告的在所有问题项目中所占数量很小。“如果我们的任何飞行员有任何担忧或不满，也有一些合适的论坛与途径提供给他们以便提出相应问题，我们会提供正式和非正式的援助机制”。“我们一直致力于通过在安全，技术，培训和程序的持续投入来高于法规规定的标准，”公司强调：“绝不会也将永远不会要求本公司机组人员超出法规允许的时间标准去工作”。 迪拜航空认为尽管特定情况下会有延长飞行时间的个案发生，但此种情况绝不会超出法规的运行限制要求。发言人表示迪拜航空会始终将安全放在首位，并将一直遵循最高的安全标准。

　　（四）安全报告与FRMS（Fatigue Risk Management System）

　　迪拜航空公司是一家成立于2008年的阿联酋国有航空公司，同时又是迪拜首家低成本航空公司，其主席为（Sheikh Ahmed Bin Saeed Al Maktoum）谢赫·艾哈迈德·本·赛义德·阿勒马克图姆，他还同时担任着阿联酋航空公司董事会主席以及阿联酋民航局主席。截至2017年1月，迪拜航空公司共运营着58架全新的波音737飞机（平均机龄3.8年）、航线网络超过90多个目的地。直到2016年3月，该公司一直保持着良好的安全记录。

　　随着迪拜航空的迅速发展，跨时区长途飞行和不规律夜间飞行越来越多，从上述披露的部分安全报告中不难看出公司飞行人员的疲劳报告较显突出，虽然迪拜航空声明中对此问题保持了关注并按照法规执行，但公司对飞行员疲劳问题管理似乎主要通过内部排班制度及飞行时间限制来保证飞行员的飞行值勤以及休息时间，虽符合规章要求，但缺少弹性，没有全盘考虑各种复杂因素的影响，飞行人员对排班体验感差，效果不佳。

　　不完全统计，全球约有21%的飞行事故与飞行员的疲劳有直接关系，ICAO（国际民用航空组织）因而于2011年出版了Fatigue Risk Management System（FRMS）：Implementation guide for operations和 Fatigue Risk Management System（FRMS）：Implementation guide for regulators两份文件，同时在其颁布的附件6第1部分亦对FRMS做了如下详细的定义：“FRMS是指基于科学原理、知识以及运行经验，由数据驱动的、持续监控和管理与疲劳相关的安全风险的体系，其目的是确保相关人员在保持足够警觉水平的条件下履行职责”。不难看出FRMS运用了与安全管理系统SMS（Safety management system）相类似的原理和方法来管理由飞行人员疲劳引起的特定风险，其过程包括获得与疲劳相关的数据，识别和评估疲劳风险，然后制定、实施相应的管控途径和缓解方法，提升操作效率并降低风险，以及在发生不安全事件后查找原因，使疲劳风险管理更具效率和弹性。然而长期以来民航界通过限制工作与休息时间来管理飞行疲劳，其背后的逻辑: “长时间的工作会导致疲劳，通过一定时间的休息，疲劳状态可以消除，只要工作和休息时间符合科学原则，就可以保证安全”。处于限制之内就会安全，超出限制就会危险，这无疑体现出简单化的安全观，背后所采用的是较为单一的安全防御策略。事实上，除工作时间外，飞行员还有其他的疲劳致因，尤其是民航业所体现出的全天候运行、夜间飞行、跨时区、长航线和超长航线飞行等特点，飞行疲劳问题迫切需要采用FRMS来管控与疲劳相关的风险，使航空公司在拥有更多运行灵活性的同时能够提供更高的安全水平。

　　按照ICAO指导性意见，FRMS包括以下体系：①FRM的标准体系；②FRM的培训体系；③FRM的分析和自愿报告体系；④FRM的监测体系；⑤FRM的风险控制体系；⑥FRM的系统功效分析体系。可以看出，通过6个体系，使得FRMS成为一个可以自我验证、自我修复的连续性闭环执行体系。其中FRM的分析和免责自愿报告体系又是FRMS的核心要素，因为有效的FRMS是数据驱动，而获得数据又必须通过以下2个渠道即：①“机组成员的航班排班表”，用于直接获得机组成员的工作与休息时间安排，分析出潜在的疲劳水平。②“免责自愿报告系统”，用以搜集飞行员自愿报告中涉及航空器运行不安全事件或当前航空安全系统中潜在的风险与不足，从而能够对报告信息加以正确分析，以获取飞行员疲劳状况的真实数据。

　　可以看出，迪拜航空虽然就上述2个通道做了一定的处理，但所采取的疲劳分析模型较为简单，这导致了FRM的风险控制与系统功效分析不足，无法形成有效的自我验证、自我修复的闭环体系。其疲劳模型不足主要表现在: ①迪拜航空的飞行员来自于全球各地，现有模型基于人群的平均数据，对不同种族的飞行员个体针对性分析不足。②现有模型假设飞行员个体每晚需要8小时的睡眠以保证休息，没有考量到个体间差异。③现有模型假设飞行员个体的认知警觉性的高峰为固定时段，不符合跨地区跨时差的状况。④现有模型假设评估对象的初始条件是经过了足够的休息，没有考虑飞行员个体航前体质具体情况等。⑤和公司SMS（内部系统风险管理体系）结合不足，对疲劳所导致的系统性风险评估不足，缺乏有效分析。故而，《卫报》在向目前在一家欧洲航空公司担任资深机长的安全专家披露更多的文件细节后。该名不愿透露姓名的专家亦认为这仅仅是冰山一角，事实上可能“还会有更多的超乎预期的疲劳报告”。同时还暗示针对3月坠机事件的后续报告将出现“更多的可能因素指向机组，其中疲劳因素在事故中又扮演了一定的角色”，“疲劳报告表明大量的、持续的投诉来自于糟糕的航班行程安排（频繁的昼夜执勤变化或者根本无法得到充分休息的所谓24小时休息期）和机组排班的压力。这两个明显的趋势一直持续了两个月。任何经验丰富的航空事故调查员针对上述报告都会立即质疑如果这种做法被航空公司的管理层暗地纵容、甚至鼓励，安全管理原则能否真正得到真正的遵守与落实。”

　　(五) 把握与理解正确的安全观

　　ICAO对安全的最新定义如下：“安全是一种状态，即通过持续的危险识别和风险管控过程，将人员伤害或财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或其以下。”在这个定义中，安全被认为是风险管理，即采用主动的方法分析安全数据，积极地寻求识别潜在的危险，并将危险控制在可接受水平以下。该安全观是将安全建立在预防和控制风险的基础上，如此既揭示了安全的本质含义，又使安全可以量化并易于掌握，成为一种积极的、主动的安全观。我们从ICA0对安全的定义亦可以看出，安全具有以下几方面的内涵：（一）安全是相对的，不是绝对的。（二）安全的本质含义包括危险识别和风险控制两个方面。（三）可接受的安全水平是评判安全的标准。（四）无事故不代表安全。(五)安全就是效益对于航空安全来说，随着人们生产实践经验的积累和对安全规律认识的提高，对“安全”也有了越来越深入的理解与体会。“安全即是无事故”，这是航空业长期沿用的安全观念，也是一种绝对的安全观，更是一种片面的安全观。这种观念通过是否发生事故来判断是否安全，并通过事故调查来改进安全水平，是一种典型的“亡羊补牢”式的被动安全观。而较为科学的安全观应该被理解为“安全是免于可能引起伤害的危险或风险”，这种观点是以系统是否处于危险的状态来判定是否安全，进而引导人们寻找系统隐患，采取安全措施，从而预防事故的最终发生，因而这种安全观才具有更积极的意义，亦具有更主动预防的特征，这一点我们可以通过上述ICAO对“安全”所做的最新定义加以更好的理解与把握。

　　迪拜航空在2016年3月之前一直保持着良好的安全记录，但是，具有良好安全记录的企业不一定是安全的。REASON模型是曼彻斯特大学教授James Reason在其著名的心理学专著《Human error》一书中提出的概念模型，后通过ICAO的推荐成为航空事故调查与分析的理论模型之一。REASON模型的内在逻辑是：事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在的并不断自行演化的，但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生了。通过下面的Reason模型示意图我们可以看出，当不安全因素穿越整个防护系统时才能导致事故的发生。随着科学技术、工程技术的不断发展进步和系统可靠性的不断提升，目前航空体系的防护系统使得不安全因素同时穿透整个防护不多见，但穿透一个或两个或三个防护层的情况却经常发生。由于这些事件没有导致事故的发生，也因而没有引起人们特别的关注。但毋容置疑的是此次坠机事件则是不安全因素穿越了公司整体安全防护系统后所造成的惨烈后果。因此，我们应该透过无事故的表象，更多地关注那些存在疏漏的防护层，尽力减少穿越防护层的事件，以杜绝事故的发生。

　　值得关注的是迪拜航空近年来的快速扩张步伐，按照公司规划，今后数年，迪拜航空将陆续接收飞机111架。其中，波音737-800飞机11架（2016年-2017年交付），波音737MAX型机100架（2017年-2023年交付），其快速扩张与安全管理渐成结构性矛盾，FRMS中的核心要素直接反映了行业以及航空公司飞行人员的运行压力，对于飞行员疲劳风险分析的研究结果亦可以反映一定时期内航空产业的运行压力预测及产业需求，反之亦然。FRMS需要在安全和效率和成本之间寻找平衡点。实施FRMS能够提高飞行安全，但短期看需要大量的资金投入，可以预见，在安全与发展、在人力资源与飞机引进二者无法更好匹配的状况下，迪拜航空飞行员疲劳因素依然会成为较大风险而加以存在。同时身兼迪拜航空、阿联酋航空以及阿联酋民航局主席身份的谢赫·艾哈迈德·本·赛义德·阿勒马克图姆亦让我们更为关注阿政府民航监管机构会如何更有效地行使好自身对迪拜航空的安全监管职责。

　　对迪拜航空坠机事故的调查依然在进程中，这场灾难到底是偶然还是必然仍有待国际社会的后续调查，《卫报》所披露的这份安全报告背后的其他因素同时依然需要我们进一步挖掘与解读。安全是人类自古以来在生存和发展中必须面对的一大主题，也是人类永恒的主题，它不仅是人们使用最多的词语之一，而且也是构建安全理论和从事相关研究的基石和逻辑起点。从这个角度而言，我们探讨并关注迪拜航空的安全报告亦具有了更多的意义和价值。

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