【专业分类】民航安全

　　L12扇区的管制员发现德国之翼2529以每分钟 2000 英尺的速度下降接近FL280，他意识到飞机将降至FL280以下，于是立即呼叫了 M2 扇区的管制员，指出汉亚201航班已获准爬升至 FL270，德翼航空的飞机需停止继续下降。随后 M2 扇 区的管制员建议，她将通知德国之翼飞机左转，汉亚航空201也左转。

　　此时，管制中心的短期冲突警告（STCA）响起。 就在 STCA 响起的5秒钟之后，徳翼航空空客飞机上的TCAS RA响起“保持下降率，穿越，保持”，要求机组保持 1500 到 2000 英尺每分钟的下降率，机组照做了。M2 扇区的管制员给出了立即向左转 30 度的指令，但没有得到回复，之后管制员又重复了一遍“徳翼航空2529号航班，立即左转”。随后机组回复他们已经开始左转了，目前在按照 TCAS 的指示进行操作。

　　在TCAS RA告警 28 秒之后，德国之翼2529的 TCAS 系统再次发出“增大下降率！增大下降率！”的警告，机组按照TCAS 的指示加大了下降率。同时，汉亚201的 TCAS RA 告警，发出“爬升！穿越，爬升！ ”的指令，要求飞机 保持 1500 到 2000 英尺每分钟的爬升率，比飞机当时的爬升率略高。此时两机在不同扇区，L12 扇区的管制员不知道德国之翼2529将如何避让，所以 STCA 响起之后，指挥汉亚201航班，立即下降到 FL260。 收到指示之后，机组复诵了管制员的指令，不再根据 TCAS RA指令爬升，而是准备下降到 FL260，当时飞机已经达到 26650 英尺高度，TCAS RA 已经报警 14 秒。指令发出后 10 秒， L12 扇区的管制员指挥汉亚201右转。但他随后意识到，两架飞机的 TCAS 可能都已发出决断咨询，所以他又给出指令：“201航班，听从 TCAS 指令，对面 1 英里有相对，听从 TCAS 指令。 ”机组回答说： “好 的，我们执行 TCAS 指令，可以目视冲突飞机。随后两机执行TCAS指令，间隔逐渐拉开，在 TCAS RA 第一次发出 42 秒之后，两架飞机的 TCAS 都宣布“冲突解除”。事后调查确认两架飞机的最小间隔为垂直 50 英尺，侧向 0.6 海里。

　　二、原因分析

　　本案例与德国上空两机相撞事件极为相似，都是一个飞机听从管制员指挥，另一架飞机听从TCAS避让指令，而两者又是相互矛盾的，两机最小间隔为50英尺0.6海里，几乎相撞，危险程度极高。

　　1、本案例的直接原因是由于管制员口误造成的，管制员应该是指挥飞机下降FL280，却说成了FL250，也没有发现机组复诵高度与指挥意图的差异。

　　2、当时指挥该架飞机的 5 名管制员，没有一个人注意到雷达系统输入的高度与无线电通话给出的高度不符，可见，光靠简单的人员数量增加，对安全裕度的提升意义不大。

　　3、两架飞机分属不同扇区管制，无法了解相互飞行动态，管制员之间沟通也麻烦还容易出错。本案例中L12扇区管制员与M2扇区管制员沟通各自左转，但没有提及高度如何避让，L12扇区管制员还错误地指挥了右转，使得冲突加剧。

　　4、当时空军有活动，导致管制员的工作负荷加重，扇区内飞机数量过多，波道拥挤，机组的询问发不出去，错过了最佳避让时机。

　　5、在M2扇区管制员发现飞机高度将穿越FL280时，与自动化设定的预达高度不符时，没有立即制止飞机，而是询问飞机高度是不是FL270，机组收到这个指令时很吃惊，虽然这句话是个问句，但机组还是立即将其理解成指令，并且复诵了一遍。然后切为手动使飞机保持FL270平飞，所以管制员管制用语不规范，指令意图不明。

　　6、汉亚201机组起初执行了航班TCAS避让指令，随后在TCAS避让指令与管制员指令冲突时，又执行管制员的指令，造成两架飞机相撞风险极大的汇聚飞行，严重违反了国际民航组织关于TCAS告警时的避让原则。

　　7、L12扇区管制员指挥汉亚201航班下降FL260避让，虽然立即意识到飞机在执行TCAS避让动作，但也导致了机组的错误避让动作，德国上空相撞事件险些再次发生。

　　8、 L12 扇区内大多数下降的飞机都按标准移交程序被许可下降至 FL250，但往斯图加特方向去的飞机例外，使用的是 FL280。多次重复地说或者听到 FL250 使得管制员形成一种自 动的映射。管制员很有可能是由于之前多次的重复模式导致无 意说出 FL250。

　　三、安全建议

　　1、严格执行冲突连线，预达高度提醒，通报飞行动态，使得管制员对有冲突的飞机提高警惕，减少人为因素影响；

　　2、落实双岗制，加强配合，相互把关；

　　3、尽量将有冲突的飞机交由同一管制席位指挥，避免沟通问题；

　　4、在TCAS RA避让期间，飞机执行TCAS避让指令，管制员不对飞机高度进行指挥；

　　5、扇区流量过大时，要及时开扇或采取其他方式分流，例如塔进区之间协调配合，相互分担管制压力，实施流控等；

　　6、使用标准通话用语，避免产生歧义；

　　7、事件发生后， L12 扇区管制员被替换，并停职25天， 然后管制员在教员的监控下工作3天，再进行考核评估，但该管制员没有通过，原因是与安全相关的一些问题处理的不好。随后，该管制员重新接受培训，并在考核评估通过之后恢复原先职位。建议管制部门对人员资质和能力方面要从严把关，不能带病上岗。

　　事故调查报告下载地址： http://www.sust.admin.ch/pdfs/AV-airprox/2165_e.pdf