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香料航空B737与靛蓝航空A320危险接近案例分析

来源:民航资源网 作者:铁铮 2017-06-23 12:00:12 我来说两句(0)

专业分类空管 文章编号】31-2017-0093

     一、事件经过

  2013年9月2日,印度香料航空公司( Spice Jet)B737-800 型飞机,执行 SG-234 航班,距机场8海里、高度为2795英尺,飞机向德里机场28号跑道进近。印度靛蓝航空公司(Indigo)A320-200型飞机,执行6E-286航班,从滑行道C进入28号跑道等待。

  当时是早上8点50分左右,正是交接班时间。塔台上有3名管制员,一名是准备交班的管制员,一名是管制教员,还有一名正在德里机场接受培训的科钦市( Cochin)机场见习管制员。

  按印度空管要求,交接班要重叠15分钟,其间,交班管制员应向接班管制员简报当前空中交通状况,接班管制员须戴上耳机再监控空中交通状况,在了解空中交通状况后签署值班日志,然后由见习管制员在管制教员的监督下实施管制工作。但实际情况却是,交班管制员签署了交接日志,管制教员还没有签署接管,当见习管制员指挥时,管制教员还没有佩戴耳机对其实施监控。 就是说,此时见习管制员独自一人进行管制指挥。

  为增加与之前离岗飞机的间隔,以缓解离港飞机带来的尾流问题。塔台指挥靛蓝航空6E-286航班在28号跑道上等待3分钟。香料航空机组进近至短五边时被告知着陆许可被推迟。 

  在之前离港的 B787-800 飞机起飞大约 1 分钟 40 秒后,靛蓝航空机组收到起飞许可,此时进港的香料航空B738飞机已下降至1482英尺。

  当香料航空B738飞机下降至 275 英尺时,靛蓝航空A320飞机开始起飞滑跑。起飞滑跑 22 秒后,靛蓝航空 A320 飞机已加速至82节。此时,香料航空 B738 飞机以50英尺的高度越过跑道入口并开始复飞,离地最低高度为 29 英尺(约8.8米)。

  见习管制员看到发生飞行冲突后离开通讯频率(原文并没有说明离开通讯频率是什么意思,也许是摘掉耳麦,去找教员处理),此时管制教员还没有佩戴耳机进行监控,空中交通处于无人值守的状态并持续了几秒,直到交班管制员再次接管处置冲突特情。

  08:53:05 靛蓝航空飞机起飞离地,而进近的香料航空飞机复飞后爬升至455英尺。水平方向上,复飞飞机位于起飞飞机后方,但其飞行速度比起飞飞机快;垂直方向上,起飞飞机位于复飞飞机的下方,但是起飞飞机爬升率比复飞飞机大,两架飞机还是同航迹飞行,因此,两架飞机在垂直和水平方向两个维度上均存在飞行冲突。

  由于TCAS在高度1100英尺以下处于抑制状态,当起飞飞机以较大上升率爬升时,TCAS系统未向机组发出避让指令。而复飞飞机机组却在收到 TCAS RA 爬 升指令后,又收到了与之相反的下降指令。复飞飞机机组在收到爬升指令后先是保持平飞,而后按RA要求开始下降,这个操纵反而使两架飞机的冲突愈发严重。之后,起飞飞机机组收到了上升的RA指令。此时,复飞飞机RA指令要求机组增加下降率,复飞飞机机组在目视看到起飞飞机后,以 30 度的倾斜角向右滚转,两架飞机的最小垂直间隔为 0 英尺,水平最小间隔为 300 英尺。 一起空中相撞侥幸避免。

  第一次飞行冲突解除后,两个机组均收到TCAS系统的冲突解除提示,起飞飞机在 3200 英尺高度时减少了爬升率,而复飞飞机则继续向安全高度爬升,由此产生了二次飞行冲突,并再次触发了TCAS RA告警,这次双方机组都按照 RA 指令进行了机动操纵,第二次飞行冲突得到解除。此后,两架飞机飞行正常。

  二、原因分析

  本案例又是一起起飞飞机与复飞飞机发生冲突的案例,案例中的两架飞机同高度水平间隔只有300英尺(91.44米),几乎相撞。这也是在近阶段我们第三次提醒关注起飞飞机和复飞飞机的冲突,请管制部门要加以重视。

  本次事件的发生,既有管制员的指挥错误,又有机组的操作错误,事件的背后还暴露出管理上的不足,机组的问题我们不谈,下面着重分析管制员的错误和管理上的问题。

  1、管制员为了拉开与前机的尾流间隔,指挥靛蓝航空A320飞机在跑道上等待3分钟,而忽略了与五边即将落地飞机的冲突,可见管制员注意力分配不当,全局把控能力较差;

  2、管制员在发现了由于跑道占用导致落地飞机无法落地时,没有果断指挥飞机复飞,而是推迟发布着陆许可,使得冲突愈发严重。

  3、香料航空飞机复飞后,管制员没有及时给出有助于化解冲突的指令,使得两机冲突加剧。此时,TCAS 语音告警处于被抑制状态,空中交通管制对解决冲突负有主要责任。

  4、见习管制员违反规定,在无人监控的情况下指挥飞机。管制教员对见习管制员的行为也没有制止,可见类似行为应该经常发生,属于习惯性违章。

  5、见习管制员能力不足,还没有及时向教员求助,使得事态进一步恶化;

  6、在飞机复飞后,见习管制员脱离波道,使得塔台有几秒钟处于无人指挥情况,见习管制员缺乏从事管制工作的最基本的素质;

  7、在第一次 TCAS告警之后,管制员没有认识到两机仍然存在飞行冲突,未能采取措施阻止事态继续发展,导致发生二次告警,可见管制员的冲突解脱能力需要加强。

  三、安全建议

  1、指挥飞机在跑道上等待的指令要慎用,我们以前在这方面有过教训。需要等待时可以采用跑道外等待,而尽量避免使用跑道上等待的指令;

  2、当预计落地飞机无法正常落地时,要果断指挥飞机复飞,同时指挥地面飞机等待,避免发生起飞飞机与复飞飞机的冲突;

  3、交接班时间段,管制员刚进入工作状态,需要对空中和地面情况进行熟悉,是容易出问题的阶段。我们要重点关注交接班环节,严格遵守交接班规定,确保足够的重叠时间。

  4、对于见习管制员,要把握放手量,要让见习管制员在教员的监控下开展见习工作。遇到问题时,教员要及时接管指挥。

  5、使用模拟机训练,提高管制员处置起飞飞机与复飞飞机冲突能力。

  参考:IB-TM-2017-003国外典型空中交通事件信息通报(2013-2014)

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