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对当前航空安全和运行问题的一些思考

 2016-05-11 09:04:35 来源:民航资源网 作者:通讯员陈建国  [投稿排行榜]

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[摘要] 1)当前的飞行训练和检查,经常变成一种整人和找茬的手段,而不是用来作为训练来增强航空安全的工具,也就是把日常训练当成《模拟机罕见特情竞技大赛》,单发、大侧风、低能见、加液压失效同时出现的可能性是0,但是类似这样复杂的科目却是很多公司必考的,很多飞行员忘记了日常的基础的技术和知识。

      最近一个月以来,民航飞行安全事故、不安全事件频发。就在今天上午还发生了一起飞机落地擦机尾的事件。

      虽然民航局、航空公司采取了一定的措施,但是安全形势并没有明显的改观。诸多民航业内有识之士也有同样的困惑,到底现在有哪些问题?

      笔者总结飞行圈700多名飞行员的讨论,整理一个目前民航安全和运行方面的一些问题,供大家参考!

    飞行员层面

      第一:疲劳问题:

      失能和猝死:近年来每年都有数起机组空中失能事件,更有多起飞行员猝死,长期处于亚健康状态和疲劳状态下,常年得不到足够的休息,应该是一大诱因。

      疲劳问题的根源:

      源于航班无限量增加、不合理的排班、被占用的休息、短缺的人力资源,以及现有有效运力没有发挥。

      具体问题:

      1)人力资源短缺造成运行底线常态化:很多航空公司过快引进飞机,却没有足够的飞行员,尤其是成熟的机长,航空公司飞行员都在法规规定最高飞行时间工作。

      2)不合理的排班制度:很多公司排班没有考虑人体生物钟,一早一晚、早早晚晚,只要能满足局方最低休息要求就认为是可以的排班。在排班人员眼里,飞行员就是一台机器,飞行必须100%精神、飞完必须立刻转入睡眠模式,否则有可能就会有休息时间不够、睡眠不足。这就人为造成飞行员疲劳度增大!很多公司都是以民航局规定的每7天36小时休息,而每次飞行两人制可以执勤到16小时,三人制可以执勤到18小时的最低线来运行。

      3)被歪曲的规章:对于值勤时间规定不同解释,造成很多机组都在值勤最高限甚至超限度疲劳运行。很多机组明明在飞机上已经呆了16个小时,累得已经两眼冒光,有的公司还能拿出一个什么飞机上没有旅客就不算值勤期的规定来,说还可以继续飞行!试问一个连续在飞机上16小时都没有休息的机组,再去执行一个航班,是不是一个很大的不安全的因素。

      4)整顿、学习、会议、模拟机等工作大量占用飞行员休息时间。很多公司原本就是使用民航局规定的最低限运行,碰到安全大检查、紧急会议,有的公司甚至不需要什么原因就必须让飞行员每周必须利用有限的休息期去公司一天,培训、学习、开会。

      5)大量的技术人员不在一线飞行,做了管理职务,忙于应付日常闲杂事务,造成原本短缺的一线人员每年都工作到民航局规定的上限。民航局总体控制人机比,实际上一线人员疲劳系数更大。

      6)不能和迅速增长的相匹配的空域管理和交通管制,航班延误太多、对于原本就疲劳的机组更是雪上加霜。

      第二:飞行基础问题被忽视:

      飞行基础问题被忽视,近期发生的几期事故和不安全事件都是基础问题,比如在决断高不能目视跑道就必须复飞、着陆不稳定的状态,二次离地复飞的问题、起飞推力调定稳定检查的问题。。。这些都是飞行员基础训练的问题,并不是什么低能见、大侧风、双液压系统失效加单发的叠加故障,也不是双发失效、全部电力系统失效、空中失火等灾难性问题。

      问题的根源:航空公司训练和筛查的导向性,导致飞行员在训练时顾此失彼、对于飞行基础问题的重视不足。

      具体的问题:

      1)当前的飞行训练和检查,经常变成一种整人和找茬的手段,而不是用来作为训练来增强航空安全的工具,也就是把日常训练当成《模拟机罕见特情竞技大赛》,单发、大侧风、低能见、加液压失效同时出现的可能性是0,但是类似这样复杂的科目却是很多公司必考的,很多飞行员忘记了日常的基础的技术和知识。一个简单的复飞,一个简单的决断决策都做不好。(参考康定的事件)

      2)每年常规的LOFT(航线模拟训练)训练经常被占用,忽视了飞行员决策的重要性,强调飞行员操作技能,忽视飞行员管理技能。对于航空安全就好比抓了芝麻丢了西瓜。实际上航空安全的核心是飞行员的决策能力和管理能力,而我国的航空公司模拟机训练仅仅侧重的是操作技能,这个应该是以后改进的。

      3)SOP(标准操作程序)本来就是防止很多错误的发生,而很多公司飞行员并没有把SOP作为运行的核心来执行,一个公司能有各种不同的操作程序在运行。这给航空安全埋下很大的隐患。

    航空公司的层面

      第三:对单个人、单个事件的处罚是治标不治本

      航空安全解决之道是解决系统的问题,发现和解决事故链本身的根本问题,而不是只去把冰山浮出水面的部分削掉。解决的是为什么会发生问题?而不是谁发生了问题?

      问题的根源:不能发现和解决、或者不愿意发现和解决系统内的问题。

      具体的问题:

      1)低能力的管理者,尤其是没有任何管理常识的飞行人员占据管理的重要岗位,不能系统性发现公司的风险,简单粗暴的以罚代管,杀鸡儆猴,不能从根源上杜绝公司潜在的危险,出小事---处罚整顿、再出事---更重的处罚和整顿、更大的事---更重的处罚和整顿。

      2)还有一些管理者,因自身利益或者其他想法,不愿意去寻找公司内系统性的风险,不做不错,各人自扫门前雪,从不给自己找麻烦,反正处罚是最简单的方法,效果怎样,能不能杜绝事故,那也不是他的事!

      3)航空事故和事件的调查应该是反向追查系统原因,而不是单就某人进行处理。航空安全的管理不是把某个犯错的人处理了就安全了。处理犯错个人的结果仅能让他人引以为戒,不消除系统内造成发生错误的系统性问题,事故还会接二连三的到来。

      第四:被用坏的QAR(快速存取记录)系统

      绝大多数国外的航空公司都是使用FOQA系统,也就是飞行品质监控,其核心是使用QAR获取飞行数据,现飞行机队偏离正常运行的趋势,反馈给培训机构、检查机构以提高公司安全运行水平,并不是指向某一个具体的人。只有当某个具体的人有倾向性的问题时,才会通过模拟机提高来纠正。FOQA并不是用来特定处罚某个人、某次事件。

      我们大部分航空公司都依据QAR制定一个严格的处罚系统,定义一个1、2、3级事件,分别对应一个不同的处罚措施。QAR处罚系统带来的恶果是飞行员在飞行时,尤其是着陆、中断、起飞等需要瞬间决策的关键时刻,过多的考虑会不会触发QAR触发条件,忘记了基本的驾驶术,反而增加了飞行的危险性。

      QAR应该回归快速存取的本意,航空公司应该建立FOQA系统,提供整体的运行安全,而不是每天拿个QAR大棒子恐吓飞行员。

      第五:被忽略的基础培训

      很多航空公司,因为飞行培训是个花费不能直接产生经济效益的,“千秋大业培训为本”只是航空公司培训都放在口头上的,真正培训连几个合格的教员都没有。

      不公正的处罚制度暗示了很多飞行员,学得好不如马屁拍的好。很多公司的处罚并不在于问题本身,而是在于和航空公司领导的关系,造成大部分人员不在技术和理论上提高自己,而是挖空心思攀高枝、求庇护,而这种示范作用及其恶劣。原本以技术为核心的群体,变成一个以关系为轴心的群体,直到出了大领导也保不了的事故以后,才发现仅有的一点点飞行理论基础都还给老师了!(参考空中关惯导的案例)

      航空公司整体内部没有权威的教员,各种不同理论都可以走得通,加上中国传统的师傅带徒弟的教学模式,基础飞行培训缺失,很多投机取巧的小技能被当做标准来运行(参考福州MA60事故)。

      第六:企业文化的问题:

      管理政策的多变,对事件处理的随意,让一线机组在复飞、返航、故障处理的决策上需要考虑的技术外因素太多。尤其是在复飞、返航、故障处理的一些倾向性制度的设立,比如复飞返航和绩效考评挂钩等。(参考某航747飞机备降后最低燃油,紧接着就有777飞机不敢备降而低于天气标准落地)

      很多机组在做决策时,不是依照理性和常识来做判断,而是从会不会有QAR处罚?会不会领导问责?会不会没有面子?太多的非决策因素被一些航空公司宣传为决策关键因素,造成很多飞行员在决策时犹豫不决、或者违背基本的飞行常识。

      实例:十年前,某航757飞在发动机泄露滑油时,为了避免因为发动机关车造成一起“事故症候”,机长违反手册规定,坚持不去关闭发动机,最后造成发动机报废。对于这样的发动机,不能提供推力,这样做有百害而无一益,机长做出这样违规的事情,唯一的原因是因为公司文化。而事后该公司对机组的嘉奖更是将这种对航空安全有危害的文化推至巅峰!

      第七:人员素质的问题

      由于扩张过快,人员问题,尤其是成熟机长短缺,造成一些公司降低标准,加上大量不合格的关系户进入这个严格要求的行业,造成整体行业上专业水准降低。

    民航局层面

      第八:规则和规范解释:

      民航的规章和规范缺乏统一个解释,很多细则多个人解释出多个版本。与航空运行有关的民航局文件太多。全球绝大多数国家都有AIM(航空信息手册),集中汇总和解释所有的民航相关的法规和规则,而我们因为资料繁多,规章解释复杂,没有相对应的手册可以参考。

      第九:没有进入规章的文件都因该淘汰:

      以“八该一反对”为例,在没有民航规章的初期,为民航安全运行做出巨大贡献!

      但是现在已经应该被“民航规章、操作手册和SOP取代”,到现在,几乎没有多少人能说的清楚,到底什么是该?怎么就叫不该?

      对于没有进入规章的文件应该定期清除!

    小结

      第十:总结大家的意见和建议,大家认为以下问题是目前民航安全有关的,也是需要迫切解决的:

      飞行员疲劳问题,尽快实行CCAR121-R5,综合考虑执勤时间和飞行时间,考虑人体生物钟,建立科学的排班制度,保证飞行员充足的精力执行每一个航班。

      削减飞行总量,依照CCAR121-R5,控制每年的飞行总量在900小时,给飞行员足够的休息时间。

      拒绝占用休息时间的一些形式主义的整顿、和会议,需要了解的航空信息完全可以利用现代通讯手段获得。

      淘汰以罚代管的简单粗暴管理模式,对每起非人为故意的不安全航空事件应该是从源头,从运行系统查找原因,而不是特定简单处理个人,处理完个人只能造成大家神经越来越紧,系统环境没有改善,按下葫芦起了瓢!事故只会此起彼伏!

      淘汰模拟机奥林匹克大赛式的检查训练体系,加强基础培训,回归基本基础飞行驾驶术、基础知识的培养。

      飞行员决策和管理意识能力的需要加强。法规、规章意识需要宣传和加强。

      使用FOQA取代QAR系统,取消QAR处罚制度,过多的考虑QAR反而会引起其他恶性事件的发生。

      急需改善公司文化及倾向性薪金或处罚制度,以便机组可以在遭遇突发状况时,无论复飞、备降、返航、甚至迫降时,在采取最为安全的选择时不会被公司文化、公司处罚制度等其他因素影响。

          源自“爱飞行俱乐部/爱飞行文化/飞行圈之资深机长陈建国”

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    (供稿:爱飞行航空俱乐部