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民航典型案例分析习惯性违章的危害

来源:民航资源网 作者: 吴涛 2015-09-21 17:57:09

专业分类民航安全

  

  随着我国经济社会的迅猛发展,工商企业生产安全状况日益受到社会各界的高度重视。2014年12月1日,《新安全生产法》颁布实施,进一步明确了各岗位人员的法律责任和义务。但是在民航生产一线,一些习惯性违章行为仍然严重威胁着运行安全,值得我们深入分析和思考。

  所谓习惯性违章,是指那些固守旧有的不良操作传统和工作习惯,在没有意识到严重危害性的情况下违反安全生产规程和标准作业流程的行为。进入新世纪以来,我国的民航运输业务出现了迅猛增长,同时各航空公司、机场、油料和其它驻场单位的现场操作环境发生了很大的变化。近些年来,民航局和各民航企业对于安全工作高度重视,各企业的安全生产裕度都得到了提高。但是,我们应该注意到,目前作为“师傅”角色在民航生产一线带队工作的,不少是80年代和90年代进入民航工作的老员工,他们自身就带有一些的“野蛮生长”的工作习惯。由于没能跟上安全形势变化的脚步,他们用固守的习惯性操作方法进行“传、帮、带”,事实上给民航安全生产带来了很大的隐患。下面,我们通过典型案例来分析习惯性违章的危害。

  1、某型飞机冲出跑道案例

  事件经过:2015年5月10日上午11点57分,执行JR1529义乌—福州的某型飞机冲出跑道,造成机翼和机身交接处断裂,双发螺旋桨触地,飞机冒出黑烟。机上共有机组及乘客52人,有5名旅客受轻伤。

  分析:5月13日民航局组织召开紧急安全视频会,对于JR航空公司航班冲出跑道事件调查结果进行了通报。事件发生的主要原因是机组违规操作,38英尺油门低于飞行慢车,28英尺已收至地面慢车(产生负拉力),某型飞机的手册要求在空中不允许使用地面慢车。机长(教员)对警告视而不见,副驾驶不具备基本操作标准。

  更令人惊讶的是,QAR译码显示机队多次出现空中油门地面慢车解锁的情况,机队多次在警告存在的情况下着陆,这种违章操作在机队中长期存在,并作为工作经验传授。仅仅在两年之前,印尼鸽记航空的一架该型飞机就是在空中强行打开了限制飞机空中进入地面慢车的油门杆锁,最终导致的坠毁。同样的操作方式,没有造成机毁人亡的重大事故已属万幸。

  2、机务员被飞机碾压案例

  事件经过:2014年5月,民航某地区管理局在一份明传电报中,对一起发生在飞机牵引过程中的事故进行了通报。某航空公司的机务员要向机库内拖拽飞机,在牵引车顶推这架A321飞机至一定角度后,摘掉牵引杆时飞机发生了侧滑,机务员试图上前阻止飞机滑动,结果发生了机务员被飞机碾轧致死的罕见事故案例。

  分析:在这起飞机碾压机务员的案例中,由于该航空公司机务人员的长期习惯性违章,致使不安全行为在特定的条件下形成了事故链条。这架被拖拽的A321飞机没有打开APU,刹车储压器压力很低,客观上造成机上人员在飞机侧滑时无法及时刹车。机上是一名刚拿到执照的机务员,拖拽飞机时的操作经验和应急处置能力明显不足。牵引车顶推没有完全到位,使原本应东西方向的飞机与南北方向略低的机坪形成夹角,造成了飞机发生侧滑。机务员没有携带轮挡,造成紧急情况下无法处置。地面上的机务员应急处置能力不强,没有第一时间对自身安全做出保护性反应。

  3、行李传送带车碰撞飞机案例

  事件经过:2014年9月19日,一架A319飞机执行台州-深圳航班。该机停靠在1号停机位进行保障作业,21:54前舱货、邮装舱作业完毕,驾驶员驾驶行李传送车撤离前舱,倒车约1.5米时,感觉与飞机发生刮擦,停车查看发现行李传送车驾驶室顶左后饮水槽与该机右发整流罩刮擦。机务员检查刮擦部位是右发从后往前的9点钟位置唇口外侧,并通报机组。

  分析:A319机型前货舱门与飞机右侧发动机位置较近是一个显著的特点,作为特种车辆驾驶员应该心知肚明,行李传送带车驾驶员违反《民用机场航空器活动区道路交通安全管理规则》(170号令)的要求,在无人指挥的情况下违章蛮干,最终造成了地面车辆与飞机的刮碰。

  案例可以回顾,原因可以分析,责任可以追溯,但是这些习惯性违章所造成损失和伤害却无法消除。我们分析典型案例,正是为了找到遏制习惯性违章行为的有效方法。

  一、建规立制 有法可依

  不良的工作习惯是一种长期流传的违章行为,不只在一代人身上偶尔出现,而是几代人身上反复发生、经常出现的违章行为。究其根本,习惯性违章行为产生于民航行业的快速发展期,具有较强的顽固性,由于省时、省力,操作者愿意以这种习以为常的方式操作,管理者没有意识到这种操作方式的严重危害,从而形成了习惯性违章的生存土壤。

  要从根本上解决习惯性违章问题,首先就是要制定详细的规章制度和操作流程,从而压缩操作者随意行为的空间。很多时候,正是企业规章制度的不健全、不严谨,造成了操作者自由发挥的空间过大、随意性过强。好的制度建设和流程设置,应该充分考虑岗位危险源的性质和严重性,指导和规范操作者的行为,规避运行差错和操作风险。

  二、强化意识 教育先行

  习惯性违章行为是主观意识的结果,这种意识长期存在于操作者的头脑中,操作者并未主观故意,而是无意识下的习惯行为。反对习惯性违章要开展广泛的宣传动员,使操作者认识到习惯性违章的严重性和危害性,重点抓好安全警示教育,可利用事故图片展等形式,增强员工的安全意识和履职意识。增强员工的主观能动性,培养主人翁意识及自我保护意识。

  健全和完善规章制度后,教育培训就成为关键环节。习惯性违章是长期养成的、经常发生的,只要仍未引发严重事故,就不会引起操作者、监督者和管理者足够的重视。而教育培训的目的,就是要引起各层级、各岗位的高度重视,不仅告知全员习惯性违章是不对的,还应详细告知全员怎样做才是对的。通过重点岗位的资质能力排查,提高员工业务水平,强化行为的规范性,确保操作者胜任岗位工作。

  三、优化人力与设备配置

  李家祥局长提出的安全发展要把握八个关系中,就有安全与发展的关系。随着民航运输业务量的快速增长、市场准入放宽等新变化,民航各岗位综合保障能力的建设也出现了新的问题。一些民航企业在经济效益的巨大压力下,在保障能力建设方面出现明显的滞后。笔者观察某机场地面运行操作时,发现85%以上的习惯性违章行为发生在航班高峰时段。而人力和设备配置方面存在的问题,直接导致操作者为完成保障任务抢时间、赶场地,从而养成了违章操作的习惯。

  民航的管理者和决策者,应摆正安全与发展的辩证关系,切实把安全生产放在重中之重的位置,合理配置航班高峰时段的人力和设备,不要“逼迫”基层操作者养成习惯性违章的习惯。

  四、勇于向习惯性违章说不

  民航企业的各级人员,首先是管理者应认识到习惯性违章行为的严重危害,不要对操作者细小的违章行为习以为常。习惯性违章容易使人丧失应有的警惕性,所以具有生存和发展的土壤,如果不能及时进行遏制,将来一定会引发更大的问题。同时,各级管理者应高度重视有关单位的日常监督和检查,如机场管理机构依据《民用机场管理条例》、《中国民用航空应急管理规定》、《170号令》、《191号令》等规章,对航空公司及其他驻场单位的监督检查和业务指导。

  对于习惯性违章行为,管理者要拿出攻坚克难和不枉不纵的态度,敢于向习惯性违章宣战。要加强现场巡视检查、视频系统监控的力度,变事后控制为事前、事中控制。要以安全规程及操作规范为依据,制定出预防习惯性违章的标准流程,如监管控制、惩戒措施、奖励细则等,并坚决贯彻落实。对于因习惯性违章作业而造成的人身伤亡和财产损失,要本着“四不放过”的原则,充分调查分析、查清事件原因、跟踪纠错措施,真正达到小惩大诫、警示警醒的目的。

  通过回顾行业内的典型事故和事件案例时,我们分析了习惯性违章行为的严重危害,查找了案例背后的深层次原因,同时希望民航从业者高度重视习惯性违章行为,及时遏制事故和事件发生的苗头,从而提高行业的安全生产裕度。(吴涛/文)

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