您现在的位置:民航资源网>>民航专业文章

安全文化和事故调查

来源:民航资源网 作者:倪海云 2015-06-29 15:15:24 我来说两句(0)

专业分类民航安全 文章编号】9-2015-0235

  

  在2013年9月美国召开为期两天的安全文化论坛上涉及到所有公共交通工具,与会者还讨论了运营商和监管机构在促进安全文化方面的作用。目前还没有业界普遍接受的关于安全文化的定义,一位研究人员把它定义为“个人和群体价值观、态度、观念、能力、行为方式的产物,决定了对组织健康和安全管理的承诺、风格和熟练程度”。

  像其他的调查组织一样,美国国家运输安全委员会NTSB和它的前身民用航空委员会(CAB)一直在调查事故中组织的致因因素。比如CAB调查道格拉斯DC-3飞机在1962年4月的一宗致命的事故中,飞行员在飞机起飞后未能维持空速,主要是由于他差劲的判断力。但是调查还针对了公司管理层的行为,为了完成维护后的测试飞行在知情的情况下派遣了不合格的机组。组织文化和氛围的概念在20世纪70年代和80年代成为了安全研究的主题之一。那时新成立的美国国家职业安全及健康研究所(NIOSH)的研究表明组织安全程序和其事故发生率之间存在一定的联系。

  1987年3月6日,Herald of Free Enterprise渡轮事故造成193名乘客和船员的死亡,英国的司法调查强调了组织在交通事故中所扮演的角色。James Reason博士1990年出版的《人为差错》一书强调了组织和管理因素。1997年4月,经过一系列的事故调查认定组织失灵,NTSB为此召开了一次专题讨论会——“企业文化和运输安全”。此外,NTSB调查人员用这个专题讨论会期间收集的信息来优化他们在事故调查过程中收集的数据,分析这些数据来描述事故前的组织文化。

  现在,有关于安全文化的重要性以及安全文化在预防事故的作用,经常进行讨论。在航空行业,安全文化已被公认为组织中安全管理的一个组成部分。国际民航组织SMS中的四个支柱(政策、风险管理、安全保证和促进)也建立了安全文化的概念。例如,非惩罚性的自我报告程序,像航空安全行动计划(ASAP)允许个人报告安全顾虑而不用担心纪律处分,飞行运行质量保证(FOQA)监测趋势和查明可能的安全隐患等。这些项目是SMS不可或缺的。安全文化和SMS都是相互依存的,积极的安全文化帮助确保SMS运作实践和有效的SMS会建立积极的安全文化。这些做法已经在其他交通运输业使用,比如BOQA(船舶业务质量保证)从船舶载数据记录器主动分析数据;国际海事组织IMO要求国际经营的船只实施SMS等。

安全文化和调查

  作为事故调查员,要求我们确定事故和事故征候的事实和环境,以及造成事件的因素。一旦确定,我们必须确定各项建议,以防止这些事故和事件再次发生。因为安全文化越来越突出,它已成为我们调查常见的问题;然而,调查安全文化不是完全直截了当的,像调查机械问题或监管因素等那样。

  尽管是一个常见的词语,安全文化很难定义,甚至难以衡量。James Reason博士在1997年举行的NTSB研讨会上,观察到:安全文化是很难界定的,直到今天也是如此。

  很多运营商避免这些学术定义或测量安全文化,实施更加务实的态度,他们更相信可以提高安全的具体技术。因此他们不是专注于定义安全文化或如何测量,而是更多侧重于用于加强安全的安全文化技术。采取的措施包括:组织沟通和管理结构、人才选拔和培训、报告和监测系统、风险管理系统和外部审查和审计;所有的一切都是SMS要素,通常被称为一种有效的安全文化指示性的标志。

  事故调查中评估安全文化是困难的。研究者承认缺乏安全文化普遍接受的定义,和普遍接受的组织安全文化有效性测量的标准。安全态度和信仰通常通过问卷评估,但发生一次事故后,态度和观点将毫无疑问会受到这次事故本身的影响,衡量安全文化的结果很容易因此具有误导性。麻省理工斯隆管理学院组织研究和工程系统教授John Carroll博士在NTSB论坛中说:测量很容易就可以测量的东西,但可能具有不确定的意义。

  调查人员应特别谨慎组织经历了事故后试图评估安全文化。例如,Reason博士认为:事故发生后,调查组织因素时会导致过于负面评价的偏见,这种事后诸葛的偏差可以导致调查人员强调承运人事故前应已知或理解的事实。结果偏见可能导致调查人员解释事故前决定是不恰当或不安全的。最后,我们可能会不正确地得出结论——组织政策和程序中的缺陷是事故的因果因素,事实上他们可能只是任何类似的承运人都可能存在的缺陷。

  一次事故之后,先前被认为具有良好安全记录的承运人,现在可以被认为是缺乏安全文化的。此外,即使组织的安全文化在事故发生之前是到位的,但是经历了一次事故后无法客观衡量组织的安全文化。曾经撰写过有关于重大安全事故的组织和文化原因几本书籍的Andrew Hopkins博士认为,在任何情况下专注于员工安全思维方式和安全的感觉并不十分有效。他警告说,在最坏的情况下,这可能会导致责备人员的心态,我们被引导去相信:牵连到事故的个人或组织如果有不同思维或更关心安全,那么就可能不会发生事故。Hopkins博士建议了一个更有效的方法,以提高安全,把重点放在一个基本的定义,“我们在这里做事的方式”。换句话说,重点应该是人和组织做什么,而不是他们怎么想的。

  因此,作为事故调查员,直接评估一家公司的安全文化质量的努力可能无法提供客观的依据。我们建议,调查人员记录事故前人和组织做什么和没有做什么,然后提出建议——他们应该或不应该做什么,以防止事故再次发生。

  组织的管理层可以制定政策和程序,并为其雇员遵循树立榜样。这个视角是关注行动,而不是怎么想的情况,有效的安全文化并不需要被精确定义或准确地测量。监管机构可以要求承运人制定程序,并采取特定行动,然后强制执行这些要求。然而,监管机构在加强安全文化的角色可能非常有限。调查当局或监管机构能做什么来鼓励一种有效的安全文化?文化不能得以有效地监管。例如,瑞士联邦理工学院工作和组织心理学教授Gudela Grote博士承认:监管和监督的重点应该是安全管理,而不是文化。我们所有做的是帮助人们控制运行,知道要做正确的事情是什么,然后去做。而且我会说监管部门应该指导公司通过安全管理工作实现这一目标,而不是试图界定、监测和加强一个组织的安全文化。

  Carroll博士指出安全文化不应该被视为一个总的概括性的东西,而是有特定的细节。调查开始就需要尽可能清晰地了解行为和谁创造了这些行为——通过专注公司的行动,而不是员工的“心灵和思想”。SMS的元素可以指导调查人员通过记录公司政策、程序、监督和管理来审查可能导致事故的组织因素。通过研究公司实际绩效和记录在案的政策,审查安全风险管理的程序和安全保证功能的程序,进行彻底调查会记录承运人对其安全管理是否到位。此外,通过调查员工的选择和培训记录,酌情面谈组织各级员工,调查人员可以记录可能会影响员工安全行为的组织行动。

调查案例

  为了说明这种方法,我们通过下述案例进行说明。2011年4月2日湾流飞机G650在新墨西哥州从罗斯威尔Roswell国际机场21号跑道起飞过程中坠毁,所有四名机组成员,其中包括两名飞行员和两位飞行试验工程师受到了致命伤。事故发生时正在进行一个发动机起飞失效的试验。起飞期间飞机出现了失速,右侧机翼梢触地,飞机和跑道一侧的混凝土结构相撞后起火坠机。

  在调查中,NTSB确定湾流公司管理其飞行测试程序出现几个缺陷。在技术规划和监督方面,湾流公司没有有效地分配飞行测试工程师的工作量。从先前的试飞测试过程中,数据不用于测试之前计算精确速度。此外,项目经理没有建立适当的控制,以确保测试前完成必备任务,也没有确保有效的验证过程,如动态模拟方式被用来确保计算准确的起飞速度。湾流公司为飞行测试项目已经设立了一个雄心勃勃的时间表,但该项目频繁出现延误,致使不能实现最后完成期限。

  公司还缺乏技术和安全监督的组织过程,可以减轻延误压力的影响,减少差错,识别并更正错误。湾流公司承认过紧的时间表可能助长了在飞机测试过程中“不愿意挑战关键的假设”。

  湾流公司建立了美国联邦航空局批准的飞行测试风险评估项目,飞机认证测试过程中进行评估将风险降至最低。然而,这个项目并未发现低空失速或飞机非指令性的滚转作为潜在的危害。此外,该公司的安全程序缺乏安全保证。在调查时NTSB发现以前出现过类似问题的报告。湾流公司并没有适当的政策和程序,将这些异常事件报告进行正式分析。

  NTSB确定事故的可能原因是在一个发动机失效起飞测试中出现气动失速和随后的非指令性滚转,其中的结果是:(1)公司未能正确制定和验证试飞速度,识别和更正起飞安全速度,以前G650飞机试飞期间出现过类似的问题;(2)G650飞行测试团队持续和日益努力尝试达到“错误低的V2速度”;(3)公司没有足够调查先前G650所出现的非指令性滚转事件。

  导致这次事故的致因因素包括:湾流未能有效地管理G650飞机试飞项目,赶进度,没有保证团队成员的角色和职责已适当地界定和实施,工程进程没有受到足够的技术规划和监督,没有充分确定潜在的危险,和适当的风险控制没有得到执行。通过这次调查,NTSB发给湾流公司的两项建议。第一项建议要求公司委托安全专家进行独立的审计,评估公司安全管理项目的状态和解决任何领域的安全关注。第二项建议要求湾流与飞机制造商及飞行测试行业团队分享安全审计获得的经验教训。

  湾流接受对这次事故的“全部责任”,并实施纠正措施以防止此类事故再次发生。行动之一是将SMS原则和做法纳入公司的飞行测试操作流程中。

  这调查的一种替代方法是可能简单给湾流公司贴上这样一个标签——表现欠佳并具有一种有缺陷的安全文化。但是这种方法可能会导致没有清晰的路线图,到底为了改善安全可以采取什么样的行动。Grote博士观察到,没有使用文化或安全文化这个词,但是通过更具体的做法在组织中可以改变一切。

总结

  这些都不是新问题;事故调查人员多年一直在研究事故和不安全事件的组织因素。国际航空界继续要求运营商和服务提供商将SMS融入国家安全计划和全球的安全计划中,我们的调查必须保持同步。

  关于安全文化,我们的调查必须记录组织状况和影响,同时还需要避免潜在的偏见和反事实的谬论,可能会导致有缺陷的安全文化作为证据来评价任何事故。按照事故调查方法,调查安全文化问题的方法必须是结构化的、可重复的和注重客观指征。通过彻底检查组织可衡量的安全管理职能,事故和不安全事件调查可以记录有关安全文化领域的关注事宜,同时避免对此非常困难的定义或测量。

  原作者:Barbara A. Czech(NTSB);Loren Groff(Wichita州立大学博士,NTSB);Barry Strauch(宾州州立大学博士,NTSB)

0荐闻榜

发表评论
发表请先 登陆/注册

严禁发布攻击他人、言语粗俗、涉及政治等违反规定的言论,违者法办!