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SMS管理体系下航空安全调查人员的新挑战

来源:民航资源网 作者:倪海云 2015-06-19 10:36:27 我来说两句(0)

专业分类民航安全 文章编号】9-2015-0228

  

  美国商业航空公司继续享有航空史上最安全周期。最近的事故是2009年2月12日科尔根航空公司3407航班发生的。根据全球航空业不断实施安全管理系统(SMS)的要求,下一代安全调查人员需要精通战术,特别是基于风险的调查。下一代调查员正在面对一种新的情况——运行安全风险更经常通过安全数据和自愿报告程序(比如VDRP、LOSA、ASAP、FOQA等)被识别出,航空行业已经能够转向预测性调查,而不是被动式调查。新一代的安全调查人员必须做好准备。

“过去式”的安全调查

  新一代调查人员的任务是维护和不断改善商业航空服务的安全纪录,并不断发展自己的技能和技术。在过去30年中航空公司的安全组织机构已经发生了演变,在日常业务上可提供更详细的安全信息。作为安全信息来源和相关的技术改进,航空公司安全组织机构的能力要从被动式转型到主动预防性。这就要求新的人员角色去适应新技术的要求。

  以前,航空公司安全组织机构运作职能是对已知的事件和事故做出被动式调查反应,以查明并修复程序,改善安全。调查人员大多数都是飞行员,可能有过一些军事安全训练,但大部分依靠其作为飞行员的专业工作知识,以帮助确定他们的调查方向。此外以前事故调查人员的培训几乎不存在,同时这些组织机构的安全工具是有限的。大部分没有先进的员工安全报告程序,比如类似于ASAP(航空安全行动计划,ASAP项目是美国联邦航空局与航空公司管理层和其员工的合作安排,报告并纠正错误,促进非惩罚性事件报告,确保持续安全),以及内部评价(IEP)和FOQA(飞行品质监控)等项目尚未制定实施。飞行数据记录器FDR只有有限的信息,但可以用来协助调查。

  一般而言,都是对于已知事件做出反应,就像美国国家运输安全委员会NTSB的调查过程,是被动式的调查过程。

从被动式到预测型的演变

  90年代开始这一切开始发生改变。计算机芯片运算能力的显著改善,和互联网革命变革了航空公司的安全项目。各种自愿安全项目,包括自愿自我披露项目VDRP促进了整个新的安全信息来源,重要的是员工主动报告事件得以快速发展和进一步激励。其结果是通过对于安全信息的分析来降低事故率,导致进一步强调了积极主动的报告制度,自愿安全项目被航空公司安全组织机构使用并作为主要的信息来源。

  自愿安全数据和信息数量和质量增加后,必须有系统性的方法来处理这些新的信息来源。从而安全管理体系(SMS)结合传统安全项目的办法(质量保证)形成航空安全组织机构持续改进的过程。这种方法主要是:数据驱动的基于风险的决策,与健全的安全改进质量保证职能相结合。

  推动这一进程的现在是大多数航空公司安全项目中安全信息的自由流动。安全信息的可用性让航空公司安全人员摆脱只对已知的事件作出反应,并专注于积极主动的过程,以降低运行风险。现在的重点不在事故调查,而是通过系统性流程防止事故和不安全事件,消除运行中的危险因素。面对这种根本性的转变,航空公司安全组织机构的人员必须与时俱进,以便能够有效地管理安全信息的数量,实施纠正措施,持续监测衡量控制风险管控的有效性和确定新的危险源。

  如前面所述,过去的航空公司安全调查人员通常是飞行员,都是由有调查经验的人员构成。这符合以前的被动式反应模式。今天,航空公司安全调查人员来自不同部门,具有更丰富的经验和教育水平,能够更好地面对基于风险型安全信息时代的主动预防性项目。在安全管理和调查组织机构中,具有工程技术、信息技术、风险分析和人为因素的经验是必要的,以便能够提取和分析自愿安全信息系统生成的大量信息。比如在今天的FOQA项目中,项目如果想要有效,就要求飞行数据分析、编写分析算法的能力和与航空电子工程师合作以确保高效采集的数据,以及具有分析软件基础的专门知识。这些技能更适合于工程师,而不是飞行员。

  但是,许多新一代的调查人员正在进入这个行业,他们并没有重大事故的现场调查经验。调查人员现在通过一系列的正式培训和在职培训了解其技术。今天的航空公司调查人员会给你一张名片,比任何时候都更有可能,你会看见上面的抬头是“安全调查员”而不是“事故调查员”。这样一来,调查人员的责任是扩大了,包括预防工作,不只是等待下一次事故。航空公司安全调查的模式也发生了变化,调查人员必须做好准备,调整他们的调查方式来满足这一变化。

新调查模式

  和以往相比,航空公司安全调查人员面对大量的安全数据,现在调查必须基于风险的探寻,基于事实调查的结果。安全组织机构内有风险管理团队,他们能够识别构成最大威胁的事件,并指导调查人员如何开展基于风险流程的调查。正如技术和QAR数据是今天调查人员手中的一个工具,这也可以是最大的陷阱。调查人员在寻找因果因素上必须确定他们保持同样的无偏见的关注焦点。

  另一个重大变化和挑战是时间。每个调查人员一直面对着如下挑战:是什么原因导致这发生(或几乎发生)?我们如何可以防止发生?各个组织、行业和公众期望尽快查明这一事件本身。调查人员必须快速确定其调查范围、资源和报告方法。

  另一个面对的挑战是:航空公司安全调查人员有可能同时调查许多事件,包括机坪碰撞、空中湍流受伤、维护差错、跑道入侵,空中几近碰撞和大量的其他不安全事件类别。这可能会是团队进行调查,或者作为团队中只有唯一的成员进行调查。新的调查模式也需要灵活性。

  我们的行业清楚知道,在航空公司新的调查人员不可能有重大事故调查的经验,因此我们会面临更多的挑战。航空公司安全管理已经从被动式流程演化到积极主动的、数据驱动的基于风险的方式,从而实现持续减少整体运行风险。航空公司的安全调查人员也不得不不断变革,以匹配这些安全工作中的巨大变化。他们需要新的技能和教育,必须制定新的办法,以匹配变革速度和现代航空业务的灵活性。

  【原作者:Timothy J. Logan(美国西南航空公司安全风险管理资深主任);Dennis G. Post(美国西南航空公司资深安全调查员)】

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