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从阿罗哈航空243号航班事故看机组资源管理

来源:民航资源网 作者:姚永强 2015-05-04 11:19:25 我来说两句(0)

专业分类飞行 文章编号】2-2015-0157

  

  列夫·托尔斯泰说过,幸福的家庭都是相似的,而不幸的家庭各有各的不幸。这句话同样可以用来描述航空不安全事件。造成空难的原因千差万别,而能从复杂艰难的困境中摆脱出来,带着旅客生还的机组都有许多共同点,其中之一就是优秀的机组资源管理(CRM)。他们在极其危险的处境中,发挥机组人员的主观能动性,收到了“1+1大于2”的效果。今天,就让我们来重温一下美国阿罗哈航空243号航班事故,看看机组是如何进行机组资源管理,并创造奇迹的。

飞机快速释压“开天窗”

  很多熟悉飞行的朋友都知道阿罗哈航空243号航班事故。当时,飞机在遭遇机体破损、蒙皮撕裂飞脱、高空快速释压、一个发动机失效、一个起落架没有放下(后来塔台证实起落架安全放下)等复合严重故障后,两名飞行员(副驾驶是一名女性飞行员)的处置镇定得当,并将飞机安全降落。由于飞机在不可思议的状态下飞行而且成功着陆,极富戏剧性,这起事故后来还被拍摄成电影《九霄惊魂》。直到今天,笔者看到当时的事故调查报告,看到机组优秀的处置过程,还犹如看一次“高水平的机组资源管理”表演,不禁为这些飞行前辈点“赞”。

  1988年4月28日13时25分,阿罗哈航空公司机长罗伯特·舜施泰莫和副驾驶马德林·汤普健斯驾驶243号航班(由波音737-200飞机执飞)从希洛国际机场起飞,前往檀香山。飞机上载有89名旅客和5名机组人员,飞机在起飞和爬升时并没有出现任何异常情况。13时48分,飞机爬升到巡航高度24000英尺(7300米)时,飞机驾驶舱传来一阵呼呼的声音,紧接着就听到一声巨响。副驾驶感觉头向后被人扯了一下,等她再回头,发现驾驶舱的纸质文件乱飞;机长也扭头,发现驾驶舱的门没了,而飞机头等舱的顶棚出现了一个大洞,可以看见蓝天。

  原来,由于金属疲劳和飞机老化,在机身严重锈蚀的情况下,固定飞机蒙皮的铆钉不能承受应力,在断裂撕裂后带走了从驾驶舱后方一直到机翼附近的一大块机舱天花板。一名机舱乘务员直接被气流扯进机体的破洞,然后被甩出机舱外。

  当班的乘务组表现出了非常优秀的职业水平。飞机快速释压时,一名乘务员正好站在第15排和第16排中间,并被猛烈地抛向了机舱地板。她一边自己戴好氧气面罩,一边协助旁边的旅客戴好氧气面罩。等飞机在安全高度能自助呼吸后,她又爬起来,并走到机舱前排的位置,协助安抚受惊的旅客。另一名乘务员当时站在机舱前排的位置,遭脱落的残骸击中而受伤,并同样被抛到地板上。在其他旅客的帮助下,她保住了性命。

  飞机在当地时间13时58分安全降落在卡富鲁伊机场02跑道上。奇迹的是,只有那名被甩出的乘务员死亡,旅客全部生还。

在13分钟内力挽狂澜

  爆裂性的快速释压发生在13时45分43秒,飞机落地时间为13时58分45秒。在这煎熬的13分钟内,阿罗哈航空243号航班的两名飞行员力挽狂澜,创造了奇迹。那么,他们在这段时间内都做了什么?

  机长罗伯特·舜施泰莫的总飞行时间为8500小时,其中6700小时是在波音737飞机上积累的。37岁的女性副驾驶汤普健斯的总飞行时间为8000小时,其中3500小时是在波音737飞机上积累的。他们两人在阿罗哈航空都服务了将近10年,非常熟悉自己所飞的航线和机型,对夏威夷的天空、地形、机场都非常熟悉。当时的天气很好,而且有好运气的眷顾。最关键的是,他们两人都表现出了非常高的机组资源管理水平。他们开始的行动稍微有点乱,但不久便恢复了平静,有条不紊地解决了所有的问题。

  机长发现机体破裂快速释压后,和副驾驶汤普健斯毫不迟疑地先戴上了氧气面罩,并要求副驾驶立即联络毛伊岛机场,请求紧急降落。

  机长接替了飞机操作,但飞机开始变得反复左右侧滚,不能受到有效控制。机长知道,最重要的是尽快下降到10000英尺的安全高度,这样旅客才可以不用佩戴氧气面罩安全呼吸。机长迅速下降高度,使用减速板,保持空速280节~290节,下降率一下增至每分钟4100英尺。

  副驾驶开始MAYDAY报告。由于飞机破裂,风噪很大,机组根本听不清对方在说什么,无法进行对话,只能用手势来交流意见。副驾驶按照程序,将应答机代码调至7700(表示遇到紧急情况)。其实,檀香山的管制员根本无法在如此大的噪音下听清楚机组说了什么,但他根据7700的应答机知道飞机快速释压并紧急下降了。

  根据驾驶舱记录器记录的机组语音和打开开关的动作声音,我们得知了机组在这13分钟内的对话和实施的措施。在这13分钟内,他们干净利索地完成了一系列动作:从快速释压下降到安全高度,并联系塔台通报紧急情况请求支援;在空中启动发动机,但没有成功,在判断前起落架没有放下后,用襟翼5做最好的机动两轮落地;查看了襟翼5的机动速度,并要求紧急支援。

  虽然事后发现还有个别地方做得不够完美,但机组在这种紧急情况下,能在最快时间内安全落地,体现出的是其沉着、冷静、优秀的心理素质,丰富的飞行经验和高超的飞行技能。更重要的是,机组两人的配合几乎天衣无缝。不得不说,优秀的机组资源管理起到了关键作用。

机组资源管理的学问

  那么,阿罗哈航空243号航班的机组是如何进行机组资源管理的呢?

  飞机发生故障后,机组判断出这是一个非常紧急的故障,可能已经造成人员伤亡,飞机也有随时解体的危险。所以,他们选择了最快速度落地,从巡航到落地只用了13分钟。机组对于某些非重要的程序只是进行了证实,而不是按照训练要求完成所有的检查单再落地。他们进行了很好的分工,机长完全操纵飞机,而通信、再次启动发动机这类的事情完全交由副驾驶来处理,但机长并未忘记交叉检查和提醒。副驾驶的表现也非常突出,她在没有准备的快速释压过程中,所有该做的程序都没有遗漏,并且为机长提供了非常好的技术支援。她在发现可能要用部分起落架落地时,给机长提出了非常好的建议,并在极短的时间内计算出飞机最后的进近速度。整个机组有良好的情景意识。在驾驶舱,机组通话是用手势和标准用语完成的,简洁合理,配合默契,而且用了3次机会向管制员通报情况并寻求支援。当然,管制员也很好地帮助机组完成了这次降落。

  在这次事故中,整个机组表现出了很好的CRM能力。两名飞行员在驾驶舱沟通顺畅,团队决策明确,分工合理,情景意识清晰,并运用了所有可用的资源。可以看出,他们训练有素,操作飞机的能力很强,技术能力突出,对突发事件的心理状态控制能力、团队决策和工作能力都很强。他们没有丢失“飞机的操纵”,在任何情况下都先以控制飞机状态为主,而没有让飞机牵着鼻子走。

  在飞行中如何坦诚交流、合理分工、协调配合,这是一门学问。从上世纪80年代开始,美国泛美航空公司最先开展了CRM培训,掀起了一次训练思想的革命浪潮。整个CRM的主旨就是将机组作为一个整体进行培训,要求机组发挥集体的力量,从培训个人变成培训整个机组。CRM中的“C”就从单纯的驾驶舱变成了驾驶舱、客舱的机组资源管理,再到现在整个机队乃至管制员、运控中心等资源的管理。如何合理利用和管理全部资源,将机组的培训纳入正规的资格审核体系中,已经成为现在民用航空保证飞行安全最重要的一个途径。

  阿罗哈航空243号航班事故后,美国众议院在1988年通过了飞行安全研究法案。该法案提供了更严谨的研究来断定将来空难的可能原因,以避免类似事件重演。此次事故中的两名飞行员因表现出了职业飞行员所的优秀风范,一直为各国飞行员所津津乐道。(本文发表于《中国民航报》)

  名词解释

  机组资源管理或驾驶舱资源管理(CRM),是指为达到安全、高效飞行的目的,机组有效地利用所有可用资源(信息、设备和人力资源等),识别、应对威胁,预防、纠正差错,发现、处置非预期航空器状态的过程。其核心内容是权威、参与、决断、尊重,是通过有效提高机组人员的沟通能力、提倡团队合作精神、合理分派任务、正确作出决策等来体现的。

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