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如何调查航空事故中的组织和管理因素?

来源:民航资源网 作者:倪海云 2015-04-03 16:44:05 我来说两句(0)

专业分类民航安全 文章编号】9-2015-0125

  

  现在SMS理念应该已经在航空公司行业建立起来了,其中有关于航空事故的发生原因,大家越来越倾向于认为组织和管理因素往往是飞机事故基本性或根本原因。比如在《安全管理手册》第三版中开宗明义阐述:在组织因素时代,人们开始从系统的角度来认识安全,当然,组织因素包含人的因素和技术因素。因此,“组织事故”的概念被引入,并开始关注到组织文化和组织政策对安全风险控制措施有效性的影响。实际上这段话在《安全管理手册》第一到三版中没有任何变化。

  为了改善安全,组织应当注重他们的努力来改进系统,而不是个人;监管机构应审查过程和绩效,而不只是法规遵从性;有效的组织安全文化是确保这些努力成功的关键。我们已经知道这些基础理论了。问题在于:这给航空事故调查员带来了一些挑战,我们如何决定;何时调查这些组织和管理因素,我们如何记录和分析这些因素所发挥的作用?我们使用什么标准的证据来证明组织和管理因素的存在和影响?我们如何提出一个令人信服的证据让管理层心服口服?

  本文主要介绍加拿大运输安全委员会是如何调查事故中的组织和管理因素的。加拿大运输安全委员会(TSB)为调查员提供了大量的工具。这些工具包括安全分析方法,人为和组织因素调查工作坊等,并且于2002年第一次公布了组织和管理因素调查指南(Guide to Investigating for Organizational and Management Factors),目前已经制定了第二版的组织和管理因素调查指南。

基本流程

  按照加拿大的观点,事件分析始于描绘发生了什么,然后进一步解释为什么会发生,以及这些事件的发生条件。此信息包含:事件序列、不安全的条件和基础因素关系。收集和分析的目的是确保构建令人信服的数据。

  其中分析至关重要。加拿大分析的定义是:通过使用方法、工具、技术来组织事实的过程:协助确定需要什么额外的事实;建立一致性、有效性和逻辑;建立足够的和必要的因果和致因因素;指导和支持推理和判断(结论)。但是加拿大认为在调查组织和管理因素领域分析方面目前可能存在以下一些挑战和困难:

  •  范围:调查范围差别很大,鉴于证实组织和管理因素问题的数据收集和分析难度大,调查这些因素会影响调查工作所需资源的投入。

  •  完整性:在调查过程中识别发现组织和管理因素问题可能会太晚,这样收集数据也会相应推迟从而影响分析的过程。

  •  有时因果关系链接非常弱或缺失:组织管理因素和安全影响之间的联系如何让得到清楚地证明?在分析中,我们需要在逻辑关系上必须严丝合密,正如我国语言大家王力在《龙虫并雕斋文集·逻辑和语言》说言:逻辑是关于思维的形式和规律的科学。

  •  如何消除事后诸葛的偏差:组织和管理因素调查往往围绕着组织对给定危险的反应,可以理解的是——与此危险源相关的风险会有过高的估计,容易高估决策者“应该”知道将要发生什么。

  •  管理的经验:调查人员在他们的专业化领域有优秀的技术知识,但很少有人有管理经验,特别是高层管理体验,结果是组织和管理因素问题可能是在自己的专业范围之外。

  为了应对上述的这些挑战,加拿大提供了一些组织和管理因素的调查工具。具体而言,使用工具将:提供一个框架,对于组织和管理调查范围作出明确的规定;确保收集足够的数据,以支持安全因果关系;指导分析,以确保事实信息和安全管理或安全文化之间有明确的联系;提供证据标准证明组织和管理因素。

调查工具

  为此加拿大制定了下图所示的五个工具。下面简要地介绍这些工具。

工具 目的 做法
范围工具 要确定在组织和管理因素调查中努力的程度,记录决策,协助规划调查。 提出一系列的问题,确定情况——调查的范围应包括组织问题和记录决定的范围。识别出需要确定的事宜,记录下一步的调查计划步骤。
“谁知道什么”分析 记录有关在组织中特定危险源的信息流。 对调查中发现的危险源(不安全的条件)进行跟踪,以确定事件发生前,谁有此信息,对此信息采取了什么样的行动,适当的缓解措施是否到位,采取的行动是否是合理的以及符合既定程序的。
组织和管理因素评估工具 明确证明危险源(没有采取缓解措施或不予处理)和不安全的条件/识别出的潜在因素之间的联系。 进行明确调查,以确保有一个清楚的关系。使用“为什么”以及问因果链“如何?”得到不安全的条件和根本因素。
组织安全评估工具文化 获得组织安全文化(本组织促进安全工作和有效安全管理做法的能力)的清晰概念 使用调查收集的信息来表明:组织安全文化连续性的例子。描述组织多大程度上能够支持有效的安全管理。识别出这一结论对监管监督所产生的影响。
质量保证工具 确保一个令人信服的论据 提出一系列的问题,审查分析,明确清晰的关联性、合理性、 充分性和普遍性。

  毫无疑问,进行组织和管理因素调查增加了调查的范围和复杂程度,但是这又是航空事故调查过程中必不可少的一步。在这一领域的调查将产生更佳的运行状态,因为这些调查的结果往往会从组织系统来解决系统性的安全行动问题,从而从根本上解决人的行为表现,造就一个具有更高更好安全文化的组织。

  安全管理体系执行得当与否,如何能够让航空企业识别危危险源、管理风险,建立并遵循有效的安全程序,这些都是需要从组织和管理层面需要认真仔细考虑的问题。

  众所周知,顶层设计目前在我国成为一个非常流行的词汇。在中共中央关于十二五规划的建议中首次出现,正成为中国新的政治名词。我们可以把这也运用到我们的安全管理中。其本义是统筹考虑项目各层次和各要素,追根溯源,统揽全局,在最高层次上寻求问题的解决之道。其中关键适用于安全管理和调查的内涵包括:一是顶层决定性,顶层设计是自高端向低端展开的设计方法,核心理念与目标都源自顶层,因此顶层决定底层,高端决定低端;二是整体关联性,顶层设计强调设计对象内部要素之间围绕核心理念和顶层目标所形成的关联、匹配与有机衔接。因此在事故调查中,我们强调的组织事故就是这种理念的很好体现和运用。(本文为民航资源网独家稿件,作者:倪海云)

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