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航空事故调查何其难?

来源:民航资源网 作者:倪海云 2014-12-22 10:32:33 我来说两句(0)

专业分类民航安全 文章编号】9-2014-0597

  

  2014年2月中国民航局召开了一次紧急安全视频会,会上专门播放了本文想要介绍的一起增压问题导致的飞行失事事故。赫利俄斯航空公司(Helios)2005年所发生的一场致命事故导致了115名乘客和6名机组人员死亡。2005年8月一架波音737-300飞机从塞浦路斯飞往雅典,起飞后机组和乘客都逐步进入无意识状态,因为客舱内依然是没有增压。同时,飞机的自动导航系统引导“一路宁静”飞往雅典,由于失去通讯,希腊空军战斗机进行了拦截。军机飞行员报告说机上的每个人都似乎静止不动,氧气面罩明显地掉下来了。这架飞机耗尽燃料后最终坠毁,但即使在下降期间,客舱乘员组的一名成员,已知他正在学习飞行员执照,被发现进入驾驶舱试图挽救飞机。

  本文希望阐述事故调查可谓需要经历千辛万苦,可能最终还不一定能够得出最终结果。众所周知,MH370航班历经起起伏伏“波澜壮阔”的寻机之旅,依然尚无结果。不知最终的调查结果何年何月才能让大家获知真相。

  正式的事故调查报告和随后的独立研究之间存在很大的差异,从中也凸显了事故调查的难点以及事故调查过程中官方调查小组、飞机制造商和机载设备供应商之间的各种所谓的“利益关系”。众所周知,部分事故调查的专业人员心态更多的是非黑即白,与此同时,安全文化长期以来都有一种心态——一定要找出“责任人”,从而最终有人来承担坠机的责任,接受惩罚。比如在这场坠机惨案中,希腊的司法部门就在探索如何定罪航空公司雇员,或许有一种心态——事故必须“自动地”涉及犯罪行为。笔者不知道这次韩亚坠机的结果如何,恐怕刑事责任也会涉及到。

  希腊航空事故调查和航空安全局(AAIASB)进行的调查结论是相当明了:飞机未能增压,因为增压模式开关(PMS)设定在手动(MAN),而本来应该设置为自动(AUTO),在起飞之前飞行员错过了检查单三次机会纠正这问题(见下图)。然后,爬升阶段当增压报警喇叭响起期间,机组认为是错误的起飞形态警告而没有采取措施,因为声音是相同的。他们未能认识到是什么情况,飞机继续攀升,直到机组失去意识。

  AAIASB认为整个情况是:增压控制系统实际上没有失效,只是设置不正确。因为PMS被设置为手动,并且机组没有手动操作系统的溢流活门,确保所需的增压,飞机依然是处于未增压状态。AAIASB提出这一结论的依据是在飞机残骸中发现PMS选择器旋钮设置在MAN位置。事实上,坠机后的位置并没有精确对准MAN位置,它已经超出MAN(见最右边图片)。AAIASB的裁决也推定机组相信开关设置为自动,但未检查,尽管事实上三个单独的检查单程序,从飞机启动前到起飞后,都指导飞行员注意PMS设置。默认设置是自动AUTO;MAN只用于特定用途,并不适用于这次飞行。

  如果PMS系统实际上被设置为自动,调查结论(为什么没有发生增压)可能会截然不同,同样对于制造商波音公司,以及所有B737运营商,以及空调及增压系统的制造商德国Nord-Micro公司所带来的结果也是不一样的。

  实际上参与调查的专家对于增压控制设置不正确的结论存在一些争执,一家加拿大公司——事故调查和研究公司(简称AIR)独立地审查了技术证据。AIR发现有实物证据证明PMS选择器旋钮下方显示在撞地之前是设置在AUTO位,由于坠机导致向右旋转100˚,超过MAN设置位。AIR注意到原始调查甚至没有说明旋钮在撞地之前的位置是什么。

  AAIASB官方报告还指出,在PMS面板上的绿色信号灯在撞地时已亮起,警告被设置为MAN。然而,AIR的结论是灯泡内的灯丝在撞击时处于“冷”状态,表明没有被点亮。最后,AIR表示来自增压控制系统的非易失性内存(NVM)的失效信息表示存在实际的系统故障,并指出事故发生前几天飞机出现了增压系统故障。AIR报告指出:事故飞机客舱数字增压控制系统非易失性内存记录故障代码“自动通道故障Auto Channel Failure”表明已检测到系统故障,在AAIASB官方的事故报告中没有出现这样信息。但是系统制造商Nord-Micro专家形容这是NVM录制中所发生的错误。

  AIR认为大量的证据没有被AAIASB所考虑,所以应重新调查。它还称AAIASB过于依赖波音和Nord-Micro公司的调查和技术分析。

  英国航空事故调查机构(AAIB)也参与了调查,因为塞浦路斯民用航空部(DCA)将赫利俄斯航空公司和其他两个本地航空公司(塞浦路斯航空公司和EuroCypria)的安全监督交给了英国民航局国际司。事实上,当时英国民航局在塞浦路斯委派的专家是经验丰富的高级飞行运行监察员Pat Richardson机长,拥有波音B737飞行执照。该机长主要在该运营商所在的拉纳卡机场进行检查审计。任何审计的结果邮件,被发送到DCA,这种方式的目的是确保航空公司遵守欧洲的要求。AIR的报告发表后,英国AAIB主任调查员Keith Conradi认为:这份新报告对于这个因果关系存在重大的疑问,我相信应该认真考虑重开调查。

  与此同时,希腊司法机关宣布原始报告中提到的一个因素是飞行前,维修人员在地面测试增压系统,让PMS系统设置到MAN,据称当完成该任务时没有重置到AUTO。即使这是真实情况,技术人员也不会错,因为维修手册没有要求重置为自动。然而,负责增压检查的工程师在法院宣誓说:实际上已被重置为自动。

  这并未阻止希腊法院认为他犯罪。可能对AAIASB和司法部门更有用的问题是,为什么维护团队进行增压检查?原因是一系列的机组报告--最近增压系统重复发生了问题。工程师们检查是否是由于飞机后门之一造成了漏气,因为客舱机组报告此门有噪音。他们发现没有泄漏,这表明如果机门不漏气,那么增压控制系统在其他地方肯定有问题。

  赫利俄斯航空公司是塞浦路斯的航空公司,所以虽然事故发生在希腊领空,塞浦路斯司法机构还决定开展刑事责任调查。2009年至2011年期间,四名人士被指控——赫利俄斯航空公司主席Andreas Drakos,首席执行官Demetris Pantazis,总飞行师Ianko Stoimenov,运行经理Giorgos Kikkides。国际航空安全调查员协会(International Association of Air Safety Investigators)对于技术的调查结果争论保持中立,已毫无保留地谴责希腊司法寻找犯罪承担责任。2005年事故发生后不久,希腊的司法部门开始高度公开确定个人提起刑事诉讼的过程。希腊认为事故调查报告是合法的证据,但是事故调查报告的目的为了防止再度发生,不是确定责任。然而,希腊法院指控Pantazis,Kikkides,Stoimenov和该航空公司总工程师Alan Irwin犯有谋杀罪。法院决定事故发生是因为机组是不称职的,他们提出了一系列的检查单遗漏和随后错误判断起飞形态警告的证据。目前笔者还没有看见被告人上诉后最终的判决结果。

  写道这里,笔者想到了另一个案例:2006年8月27日,Comair 5191航班从美国肯塔基列克星敦机场起飞后坠毁。根据NTSB报告:飞机从错误的跑道上起飞,没有从预定的22号跑道,而是从一条更短的跑道起飞。原因是机组在滑行过程中忙于非关键性对话,造成精力分散,遗漏检查单项目,同时空管ATC本应该在交给下一个管制员之前监督起飞过程。首先公司发表声明,表示深深悼念,承担了飞行员失误的责任,紧接着控告机场对于滑行道管理不善,控告FAA在事故发生时仅安排一名管制员,公司称诉讼的目的不是弥补所需要承担的经济赔偿,而是使大家意识到事故的原因是多方面的。

  我们大家都不愿意看见任何航空事故的发生,但是一旦发生事故,肯定或多或少都要牵涉到责任问题。而这永远是最难最容易产生争论的问题。(倪海云/文)

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