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从马航的两次事件看航空器的事故调查

来源:民航资源网 作者: 张志鹏 2014-07-18 09:30:49

专业分类民航安全

  

引言

  路透社援引国际文传电讯社17日报道,一架载有295人的马来西亚航空公司波音777客机于北京时间2014年7月17日在乌克兰境内靠近俄罗斯边境坠毁。这次事件再次引起大家对航空器事故和马来西亚航空公司的关注。在关注事件本身的同时,公众也对航空器的事故调查存在着各种各样的疑问:究竟应该由谁来调查事故原因;向谁报告;调查有没有期限;调查的结果应不应该公布;何时公布以及应该由谁来公布等等。针对这些问题,笔者简单介绍一下事故调查应该遵循的某些基本原则以及一些基本的流程。

什么叫航空器事故

  对于国际上民用航空器的运行,有一个基本的国际公约来规范约束。这就是《国际民用航空公约》(The International Civil Aviation Covenant ),由于它是在美国芝加哥签署,也称为芝加哥公约。根据这个公约成立了国际民航组织(ICAO),它是联合国的一个专门机构,总部设在加拿大蒙特利尔,制订国际空运标准和条例。

  它目前拥有188个成员国,所有成员国都必须签署国际民用航空公约,遵守公约的条款。同时国际民航空约还有相应的附件来规范国际航空运行。

  要了解事故调查的基本流程,首先要知道,什么是航空器的事故。有些人认为只要航空器出了问题就是航空器的事故,这种说法并不准确。

  根据芝加哥公约附件13的定义:在任何人登上航空器准备飞行直至所有这类人员下了航空器为止的时间内,所发生的与该航空器的运行有关的事件造成了人员遭受致命伤或重伤,航空器受到损害或结构故障或者造成航空器失踪或处于完全无法接近的地方。

  如果未造成人员伤亡和航空器损害则称为事故症候,涉及几乎发生事故的情况叫做严重事故症候。中国民航的定义和上面的类似,只是将事故分为了飞行事故和地面事故,并限定地面事故的损失需超过30万元人民币。此次马航飞机坠毁的事件是一个典型的航空器事故。

航空器事故调查的基本原则

  对于航空器事故调查,国际民航公约通过第26条和附件13来规范,也就是说所有的成员国的航空器事故调查都需要遵循这个基本的准则。各缔约国可以自己制定航空器事故调查的规章,但要求各缔约国将其本国规章和措施与本附件及其任何修订中的国际标准之间的任何差异通知国际民航组织。

  根据《国际民用航空公约》第26条事故调查:一缔约国的航空器如在另一缔约国的领土内发生事故,致有死亡或严重伤害或表明航空器或航行设施有重大技术缺陷时,事故所在地国家应在该国法律许可的范围内,依照国际民用航空组织建议的程序,着手调查事故情形。航空器登记国应有机会指派观察员在调查时到场,而主持调查的国家,应将关于此事的报告及调查结果,通知航空登记国。

  由上述内容可以得知,一般事故调查的主导国应为事故发生所在国。但有些情况下,事故发生所在国存在着某些争议。对于此种情况,附件13中给出了如下的说明:如不能肯定事故或严重事故征候的发生位置是在任一国家的领土内,登记国须对事故或严重事故征候进行必要的调查。但登记国在共同协议和同意下,可将全部或部分调查工作委托另一国进行。对于此次事件,有外媒称,俄军方已将黑匣子送往莫斯科。如果可以证实事故发生在俄罗斯境内,此次事故调查的确可以由俄罗斯方面进行。或者如果地点存在争议,而如果登记国马来西亚同意,俄罗斯也可以主导此次事故调查。但如果存在争议,可以经由国际协商解决。

  同时对于水域上发生的事故,附件13中规定,离国际水域上的事故现场最近的国家须提供力所能及的援助,同时还须对登记国的要求作出反应。所以今年4月份的马航失联事件,澳大利亚应马方要求,参与了航空器的搜寻工作。

谁可以参与事故调查

  明确了事故调查的主导方后,还有那些国家可以参与其中呢?附件13中也对此进行了详细规定。登记国、经营人所在国、设计国和制造国有权各任命一名授权代表参加调查。同时,附件13还规定了登记国或经营人所在国须任命一名或多名经营人建议的顾问以协助其授权代表,设计国和制造国应有权指定一个或多个由负责航空器型号设计和最后组装的机构建议的顾问以协助其授权代表。就目前得到的信息来看,此次马航在俄乌边境坠毁事件中,除了事故调查主导国以外,马来西亚作为航空器的登记国和经营人所在国,美国作为航空器的设计和制造国,均有权参与其中。

  另外,根据要求向进行调查的国家提供资料、设备或专家的任何国家也有权任命一名授权代表参加调查。

  前一段很多人关心的马航失联事件中,中国也是有权指派专家参与事故调查的。因为根据附件13的规定:某一国家对事故因有其公民死亡或受重伤而感到特别关心,要求参加调查时,进行调查的国家须准许该国指派一名专家参加调查,这一专家须有权查看事故现场;了解有关事实性资料;参加辨认遇难者;协助询问身为专家所属国公民的幸存旅客和接收一份“最后报告”的副本。

事故调查的简单流程

  芝加哥公约附件13仅对如何发送通知给各方有规定,未定义严格的流程(ICAO《航空器事故调查手册》有关于调查的组织,进行和管理方面的指导性材料)。具体流程一般应由缔约国进行制定。

  对于中国来说,中国民用航空局制定了CCAR-395部即《民用航空器事故和飞行事故症候调查规定》,来规范我国的事故调查。对于我国来讲,根据事故严重程度不同,由中国民航局或地区管理局来负责调查,事故调查组的主任调查员和调查员由中国民航总局来委任。

  CCAR-395部中对事故调查的流程规定更加详细。下面就笔者曾经参加过的一个事故症候调查为例来简单说一下事故和事故症候调查的流程。

  1. 事故发生后,发现的单位和个人应立即将事故信息报告当地民航管理机构或者当地人民政府。

  2. 当地民航管理机构收到事故信息后,应立即报告民航总局运行管理中心和总局事故调查只能部门,并通报当地人民政府。

  3. 总局收到事故信息后,应立即报告总局领导和通知总局其他有关部门。成立事故调查组。

  4. 调查组到达现场后,应当立即开展现场调查工作。

  5. 事故发生单位应当在事发后12小时内以书面形式向事发所在地的地区管理局报告,事发所在地的地区管理局应当在事发后24小时内以书面形式向民航总局事故调查职能部门报告。

  6. 对事故或事故征候调查中需要试验、验证的项目,应当按照下列规定进行:

  (一)组织调查的部门应当满足调查组提出的试验、验证要求,并提供必要的支持和协助。

  (二)由调查组组长指派调查组成员参加试验、验证工作。

  (三)采用摄像、拍照、笔录等方法记录试验部件的启封和试验、验证过程中的重要、关键阶段。

  (四)试验、验证结束后,试验、验证的部门应当提供试验、验证报告。报告应该由操作人、负责人和调查组成员签署。

  7. 民航总局事故调查职能部门应将事故情况通知航空器登记国、运营人所在国、设计国、制造国和国际民航组织,并负责有关国家参加事故调查的具体联络工作。

  8. 专业小组应向调查组组长提交专业小组报告。调查组组长应当组织审议专业小组报告。

  9. 调查组组长负责组织编写调查报告草案。调查报告草案完成后,由调查组组长提交给组织调查的部门。

  10. 组织调查的部门可以就调查报告草案向下列有关单位和个人征询意见:

  (一)参加调查的有关单位和个人;

  (二)与事发有关的当事单位和当事人;

  (三)其他必要的单位和个人。

  被征询意见的单位和个人应当在收到征询意见通知后30天内,以书面形式将意见反馈组织调查的部门。对调查报告草案有不同意见的,应当写明观点,并提供相应的证据。

  组织调查的部门应当将征询的意见交给调查组研究。调查组组长应当决定是否对调查报告草案进行修改。调查报告草案修正案及征询意见的采纳情况应当一并提交组织调查的部门。

  11. 组织调查的部门负责审议调查报告草案,决定进行补充调查或者重新调查。

  12. 民航总局事故调查职能部门应当在事故发生后30天内向国际民航组织提交初始报告。

  13. 调查报告应当尽快完成。由地区管理局组织的事故调查,应当在事发后6个月内向民航总局提交调查报告。由民航总局组织的事故调查,应当在事发后12个月内向国务院提交调查报告。不能按期提交事故调查报告的,应当向接受报告的部门提交调查进展情况报告。

  14. 民航总局对地区管理局提交的调查报告审查后,可以要求组织调查的地区管理局进行补充调查,也可以由民航总局重新组织调查。

  15. 调查报告经国务院或者民航总局批准后调查即告结束。

  16. 调查结束后,民航总局负责向国际民航组织和有关国家提交调查报告。

  17. 调查结束后,发现新的重要证据,可能需要推翻原结论或者可能需要对原结论进行重大修改的,经批准机关同意,可以重新进行调查。

  18. 组织调查的部门应当在调查结束后对调查工作进行总结,并对调查的文件、资料、证据等清理归档,永久保存。

  到此为止,一个事故调查结束。

为什么有些调查报告需要较长时间

  事故和事故征候调查的目的是查明原因,提出安全建议,防止事故和事故征候发生。所有事故调查的结果必须严谨,充分听取各方意见。同时,有些时候由于一些关键计算机缺失,无法有效查明具体原因,所以需要一个更长的时间来综合研讨。这些关键计算机不仅仅是话音记录器和飞行数据记录器,也就是我们常说的“黑匣子”,还会包括一些维护管理计算机。这些计算机和黑匣子不同,自身保护措施的缺乏和读取的困难常常造成事故调查时间被大大拉长。有些事故需要进行试验,大多采用模拟机试飞,甚至需要工程模拟机,所以耗时会更长。

总结

  最后,再次重申一些事故调查的唯一目的,是防止事故或事故症候的发生,而不是为了分摊过失或责任。通过事故调查,给出的安全意见和事故预防措施,是现代民航安全飞行的重要保证。(张志鹏/文)

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