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浅谈飞行安全信息管理的100·10·100

 2011-11-16 12:10:47 来源:民航资源网 作者:通讯员招雪松  [投稿排行榜]

      摘要:本文结合当前民航安全管理的发展趋势,探析了飞行安全信息管理对于促进危险识别和风险评估,持续夯实安全基础,提高整体安全水平的重要作用和意义,并介绍了提高飞行安全信息管理的思路和方法。

      关键词:飞行安全信息管理 广泛性 时效性 准确性

     

      随着我国从民航大国到民航强国的迈进,当今民航安全管理已经从人为因素时代逐渐发展到组织管理时代,安全管理工作的重点也从驾驶舱资源管理、机组决策配合能力训练和安全文化建设过渡到行业的组织建设和系统的风险防控,而安全信息的管理则是其中的重要工作内容之一。由于飞行行业的特点,决定了飞行安全信息管理有其独特的一面,但是和所有的安全信息管理一样,要想在实际运营中发挥飞行安全信息管理的巨大作用,还是离不开信息管理的广泛性、时效性和准确性。

      一、加强飞行安全信息管理的广泛性

      进行危险识别和找出缓解措施都需要大量的安全信息,而且信息量越多,分析得到的结果就越精确、越接近实际。正所谓巧妇难为无米之炊,没有一定数量的信息基础,安全信息管理是根本无法开展的。

      在实际中,飞行员往往只会着重报告一些重大的不安全事件,而不屑于报告一般的飞行安全信息,使很多有价值的飞行安全信息没能得到收集记录,大大减少了飞行安全信息的收集数量。其实,有些时候安全趋势的分析就是依靠一般的飞行安全信息所共同反映出来的,安全风险评估防控的要义是不但要从不安全事件中吸取教训,更要从平常飞行中找到预防安全风险的措施和办法,前移安全关口,达到“有病治病,没病防病”的效果。

      有些不正常事件飞行员不愿意报告是因为事件可能涉嫌违规操作,飞行员怕被追究责任。这样会使某种潜藏的隐患问题不能及时被发现,等到别的飞行员处在同样的情况时,还是会遇到相同的问题,问题叠加起来就可能会产生安全隐患,甚至是安全威胁,只有如实上报才能找到解决问题的办法,才能帮助自己,同时,还能帮助别人。

      对于信息报告的看法,有些副驾驶会认为这是机长的事,与自己无关,也就懒得去理,机长不报,他也不报,在这种观念影响下大大减少了副驾驶方面的飞行安全信息来源。如果按照每个航班机长和副驾驶1:1搭配来简单计算,副驾驶方面的飞行安全信息源起码占到总信息量的一半左右。在某些飞行情况里,副驾驶可能会注意到机长所忽略的,对于某些飞行细节会了解得更清楚。副驾驶应该主动和机长交流和汇总飞行信息,协助和提醒机长上报安全信息。

      有些时候在短期内多次发生相同的飞行状况,飞行员很难做到发生一次报告一次,当中通常只有一、两次会报告,而缺少信息报告来进行对比,就不能够把这几次飞行状况的相同点和不同点找出,也就不利于安全信息的风险评估。

      二、加强飞行安全信息管理的时效性

      随着电视、电话和互联网等媒介的越来越先进,现今社会的信息传递也越来越迅速,这一秒钟发生的事情,有可能在下一秒钟就传播到全世界。反观我们飞行安全信息管理的时效性,却不尽人意,不是所有的飞行安全信息都能够做到迅速及时报告,有些信息报告还超出了规定的时限。这里有飞行行业特点的限制,有飞行员自身报告意识不强的原因,也有信息逐层传递的效率问题。飞行员经常出差在外,等过夜回来再上报信息已经是过了好几天,信息报告的时效性自然就打了折扣;由于飞行工作辛苦,航班结束后飞行员一般都想尽快休息,没有什么严重的不安全问题也就懒得马上报告;飞行员的信息报告一般是先交到一线的管理者,然后再逐层上交到高层委员会,如果中间环节过多或者一线管理者不能及时上交的话,都会降低传递信息报告的时效性。

      安全信息的收集是为了做好安全风险防控工作,从而提高飞行安全水平,安全信息上报得越早,一些安全问题才能越早得到解决,如果飞行安全信息报告的时效性不能确保的话,就可能错失防范问题的最佳时机。某机型的导航数据库有一个问题曾经连续出现好几次,但是只有后面的一次飞行员上报了飞行情况,如果这个问题能够在第一次出现时就开始报告的话,通过危险识别和制定解决方案,完全可以避免后面几起相似问题的发生。有时候在安全信息的上报过程中,潜藏在事件背后的安全隐患就可能已经开始蔓延扩散,如果没能及时发现并遏止的话,事态可能会进一步恶化、升级。

      信息报告得太晚的话,也不利于事件的调查取证,飞机飞走了,记录删除了,证据没有了,也就无法了解清楚事件的全部,以致无法作出正确的判断或结论。

      三、加强飞行安全信息管理的准确性

      飞行安全信息管理的基础是大量的信息源,但前提是信息报告必须是准确的,错误的信息只会得出错误的判断,产生错误的做法,其危害可想而知。

      有时候机长让副驾驶上报飞行信息,自己就什么都不管了,没有汇总所有机组的意见,也没有给副驾驶拟个初稿什么的。受飞行经验的限制副驾驶自己填写的信息报告往往不能准确反映飞行情况的全部,因为除个别情况外,机长一般都是掌控整个飞行的主体,机长对飞行情况的了解比副驾驶要来得全面。由机长主导的安全信息报告会更准确、重点更突出。

      另外,飞行安全信息报告不能像网络用语那样可以马虎、随意,不能够似是而非,让人摸不着脑袋。正所谓“一字之差,谬以千里”,飞行安全信息报告需要准确性,措辞用句要能准确反映飞行情况的全部,只有准确的信息才有风险评估的分析价值,才能正确进行危险识别和制定解决方案。

      在实际中,有些飞行员的口头报告就很容易产生信息的缺失和失真,首先说的就不清楚,听的也就更不清楚了,再经过层层转述,信息报告可能已经与最初的版本相差十万八千里了。

      在一些飞行员的信息报告里有很多填写不规范的、语法不通的、错别字很多的和辞不达意的样例,有的漏填联系方式,有的写错时间地点,有的漏写报告机组,有的还写错了航班号或飞机号,这些都让人看不明白报告的意思,甚至会理解错报告的意思。

      还有一种情况就是,为了掩盖自己的违规行为,报告人故意隐瞒或歪曲事实真相,上报不符实际的信息报告,这些都严重影响到飞行安全信息的管理和风险评估,不能使信息报告发挥出其应有的安全作用,白白浪费了飞行信息的安全价值。

      只有持续对飞行安全信息报告进行管理和风险评估,才能做到前移安全关口,防范于未然,逐步夯实飞行安全基础,从而提高整个组织或是整个领域的安全水平。据一份建筑学的报告统计,100吨的石灰石和粘土只能生产出10吨的水泥,而这10吨的水泥却能盖出100米高的大厦。飞行安全信息管理也有这种100·10·100的规律,孜孜不倦地收集飞行安全信息报告,然后进行危险识别和风险评估,在众多信息当中甄别、筛选、提炼有安全价值的内容,出台相关的解决方案或管理措施,最终的结果是构筑起雄伟的飞行安全大厦。(作者单位:南航广州飞行部安质处)

     

      参考文献:

      (1)南航飞行运行手册;

      (2)南航安全质量管理手册;

      (3)《安全管理手册》 国际民用航空组织。

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    (供稿:中国南方航空股份有限公司广州飞行部