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如果…,还会…吗?——“2.24”空难启示录

来源:民航资源网专家 作者:路桥 2008-12-16 08:59:24 我来说两句(0)

专业分类经营管理 文章编号】27-2008-0212

  

  新中国民用航空业的第一个50年内,运营中的图-154型飞机发生了两次惊天动地的特大事故。一次是:1994年6月6日,B-2610号飞机,由于操纵系统的维修差错故障,造成飞机空中严重飘摆、机组未能恰当改出,飞机在空中解体,致使机上乘客146人和机组14人全部罹难。另一次是:1999年2月24日,B-2622号飞机,由于大修厂发生升降舵操纵连杆装配错误、日常维修又未能及时发现问题隐患,导致该机在航班运营中升降舵操纵连杆脱开、失去俯仰操控能力;在此危急时刻,机组缺少应急处理资源和应对准备,致使飞机在最后下降着陆过程中失速坠地,机上乘客50人、机组11人全部罹难。

  “2·24”空难事故的直接原因是:飞机升降舵操纵杆系中,位于垂直尾翼向水平尾翼转折处的摇臂下连接点与通往机身方向的连杆铰链脱开了。

  主导飞机俯仰操纵的升降舵连杆为什么会脱开?又是在什么时刻脱开的?事情要从这次航班说起。

  1999年2月24日,B-2622号飞机执行SZ4509航班,14点从成都起飞,目的地是温州。

  根据“黑匣子”之一的舱音记录器最后30分钟的有效记录得知:该飞机飞行2小时之后,依照航管的指令,已经开始下降高度。16点钟时,飞机过德兴、高度为9600米。下降过程中,机组已经觉察到飞机“好像杆位靠前”、杆舵不一致,驾驶杆“俯仰变化好像是断开的”。为保证飞机能按时下降,机组采取了让乘客前移、乘务员进入驾驶舱、以及向中央油箱输油等方式调整飞机重心和不断减小发动机油门、保持空中最小推力等,来控制飞机下降姿态。

  16点27分,飞机过东山、高度1200米。航管指令下降到700米建立盲降、准备着陆。

  16点28分20秒,机组放起落架;16点28分32秒,副驾驶:“我襟翼放了”;16点28分35秒,领航员:“哎,收起来!”……

  16点28分54秒,录音终止。

  B-2622飞机,由于俯仰操纵系统故障,导致飞行中受有上仰力矩,飞机始终具有一定的上仰角。加大发动机油门,飞机上升;减小发动机油门,飞机掉高度。尽管如此,飞行机组还是能够平稳地操控飞机下降。当机组“放襟翼”的一瞬间(2-3秒),该机的飞行姿态为什么产生急剧变化呢?这是飞机的水平尾翼与襟翼联动的结果。

  通常,飞机着陆前放襟翼会使飞机产生一定的低头力矩。为平衡飞机俯仰姿态,图-154型飞机设定为前、中重心时水平尾翼要随襟翼手柄位置而联动下移(详见图1)。

 

  图1:水平尾翼与襟翼联动关系

 

  据图-154型飞机《飞行使用手册》明示:飞机着陆时放襟翼36/45度,“中重心”设定时,水平尾翼协调联动将下移3度。当日,B-2622飞机的机组设定了“中重心”。经实际验证表明,襟翼手柄从“收上位”(0度)移到“放下位”(36度),在大约2秒钟内再收回到“收上位”,水平尾翼也要下移0.5度。

  由于水平尾翼的下移,使B-2622飞机叠加了一个更大的抬头力矩。飞机严重失速!遗憾的是,飞机已经不具备改出失速的俯仰操控能力。当机组最后喊出“拉!拉起来!”的同时,两位驾驶员的拉升动作是本能的;但飞机几乎是直插地面,炸出了一个方圆60米、深3米的大坑。据目击者反映:飞机先是有一个抬头动作,躲过居民的几排楼房,而后才大幅度冲向地面。

  这些实际的记录与反映状况的吻合,推断B-2622飞机升降舵系统失去功能的时刻,大约在飞机从巡航状态改为下降状态之际。

  有幸的是,造成B-2622飞机失事的相关部件在事故现场完整找到。经过勘察和失效分析,解开了B-2622飞机升降舵操纵连杆脱开之谜。

  B-2622飞机升降舵操纵系统的关键部件是摇臂和拉杆。其实物如图2,结构示意图见图3。

 

  图2:摇臂、连杆实物外观

 

  图3:摇臂、连杆结构示意图

 

  三角形摇臂除固定支点外,上下两端各有一副铰接点。上端与上部连杆相连,通往升降舵;下端与下连杆相连,通往驾驶舱。图2中,摇臂右端与上连杆相连,连接螺栓、螺帽均在其位。但此螺帽是自锁螺帽,而非开口销锁住的花式保险螺帽,属装配错误。经对实物勘测,发现该螺栓的螺纹与螺帽的螺纹又不匹配。图2中,摇臂左端已与其相连的下连杆脱开。

  从实物勘察分析,脱开的唯一可能是:存在与摇臂右端同样的装配错误。严重的是,自锁螺帽先期松脱,连接螺栓再逐渐退出,直至使下端连杆与摇臂的铰链最终完全脱开。

  失效分析证实:下部连杆与摇臂连接处轴承内表面上的螺纹痕线显现了螺杆退出的迹象;摇臂与下部连杆相连的接耳下沿表面的刻痕,表明坠机前该处的铰接已完全脱开;由于搭铁线的约束,连杆端部与摇臂接耳发生多次抵触摩擦。

  B-2622飞机于1995年10月5日在俄罗斯“伏努科沃飞机维修厂”完成第一次大修。从大修后的维修记录核查中可以确认:该机升降舵操纵杆系发生的“装配错误”,出自大修厂内;这一“装配错误”在例行阶段检修中又未能被发现。从错装螺帽松脱、到螺栓杆逐渐退出脱落,难以核算所需时日。但从本次舱音记录中--机长:“下降6600米,我把油门收光了。我觉得可能舵机有问题。”副驾驶:“2622这个飞机我知道,操纵不咋地。”——可否推断:早于本次航班之前,该机俯仰操纵系统存在的隐患已有显现?只是在本次飞行过程中,待逐渐退出的螺栓完全失去铰链作用,最终使升降舵操纵连杆与摇臂分离脱开?

  事出有因。“2·24”空难事故的后果前因是如此的清晰。

  如果,B-2622飞机在大修厂内没有“装配错误”;或者出厂前,相关的工序已把临时性的自锁螺帽换成了花式螺帽并用开口销保险;“2月24日”这天,还会有这起空难发生吗?“2·24”空难事故之后,民航主管部门指令图-154机队进行普查。结果是不存在任何与B-2622飞机类似的装配错误。可以说,B-2622飞机一离开大修厂,事故隐患就附着在身了。

  如果,B-2622飞机从大修后投入使用到事故发生前,历时3年多,能够得到有效的维修;在任何一次阶段检修中,尽早发现大修中的隐患,并及时得到纠正;那么,“2·24”空难事故还会发生吗?

  如果,能在B-2622飞机的阶段检修中,发现错装的螺帽已经脱落;如果,能在脱落螺帽的螺栓开始松脱过程中已被发现,必然会得到及时的处理、排除隐患;那么,“2·24”空难事故还会发生吗?

  如果,飞行人员早在感觉到“这个飞机操作不咋地”之际,就及时反映报告、记录在案;机务维修人员亦会全面认真检查;若果能早日发现隐患,亦可避免“2·24”空难发生了。

  事情到了危机关头。SZ4509航班是B-2622飞机的最后一个航班!隐患最终变成了事故的导火索!

  当B-2622飞机驾驶员已感觉到飞机俯仰操作有问题,就开始有意调整飞机重心,以求压低机头;而且,在从9600米下降到1200米的过程中,主要是以减小发动机油门为操作手段。在如此严重的高危时刻——

  如果,机组能充分利用驾驶舱资源,主动依照“飞行使用手册”中的应急处置程序;比如,切断襟翼与水平尾翼的联动方式,而非简单从事——“放襟翼时,注意观察一下,不行时你注意给我稳住”;

  如果,机组在已确认B-2622飞机升降舵操纵系统失效的情况下,充分做好应急着陆准备;为使飞机平稳着陆,可以采取不放襟翼落地;为防止着陆后飞机速度过大、滑跑距离过长,还可以在接地前就使用发动机反推;

  如果,在这关键的飞行阶段,机组有过这些思考和准备;

  如果,在最后的操作中,机组处置得当;那么,B-2622飞机就可化险为夷了。

  事后,有其他图-154飞机驾驶员说:如果当天是他遇到这班情况,飞机是不会摔的。

  本来,飞机在巡航状态已经发生俯仰操纵失灵;在飞机方向、侧倾和速度控制都有效的情况下,无论如何,当时机组还是稳定地掌控飞机从万米高空下降到了1200米。如果这班机组能够继续保持这样的平稳操作,为什么不可以从1200米降落到地面呢?

  如果是这样,还会发生“2·24”空难事故吗?

  诸多“如果”,不是不可能,而是没有出现;不是不应该,而是没有做到!

  结果,惊天动地的空难事故发生了。那么多乘员与飞机瞬间化为乌有!事件的惨痛,给人们留下抹不去的记忆!而造成如此严重后果的起因,却是从业者一个又一个的“常识性错误”。

  常识是业者从业的基本概念、基本技能、普通知识,是不应该发生错误的。如今,这一类错误统称“人为差错”。

  差错,就是“差”了一点——没有完全遵照标准规则行事;“错”了时机——没能在产生质变之前转危为安、丧失了机会。“人为差错”总是不时地发生,“人为差错”总是该作的未做,不该作的却做了。

  大大小小的“人为差错”,留给人们的教训是:做任何事,都必须“用力”和“用心”!劳动模范、服务行业的楷模李素丽说过:“用力只能做到合格,用心才能达到优秀。”用力,就是按规矩、按程序、按事物的客观规律行事——做到“循规蹈矩”;用心,就是开动脑筋、花费心思、怀有情感、以人之爱心、良心和责任心为人处事——做到“心想事成”。

  如果航空业者人人都用力、用心做业,还会发生“人为差错”事故吗?

2008年2月3日完稿于北京

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延伸阅读:图-154
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